/F90 - F98/ Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте /F90/ Гиперкинетические расстройства Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или "мечтательных" апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов. Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания. С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с отсутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются ког- нитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии. Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и заниженное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпадение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, таким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперкинезии является главной проблемой. Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы). Диагностические указания: Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятельность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вследствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития. Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в зависимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения. Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (например, дом, класс, клиника). Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все они являются характеристиками детей с этим расстройством. Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с высокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настоящего диагноза гиперкинетического расстройства. Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ниже). Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста. Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует кодировать текущее состояние, а не прошлое. Дифференциальный диагноз: Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диагностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам развития, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностировать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1). Дальнейшая проблема состоит в том, что гиперактивность и невнимательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетическое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагнозу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, нередко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к диагнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии одного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расстройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающегося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства.Аналогично, если встречается критерий для нарушения настроения (F30 - F39), гиперкинетическое расстройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда ясно, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического расстройства, не являющегося просто частью нарушений настроения. Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой). Исключаются: - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - тревожные расстройства (F40.- или F41.х); - тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0); - расстройства настроения (аффективные расстроойства) (F30 - F39); - шизофрения (F20.-).

F90.0 Нарушение активности и внимания

Здесь сохраняется неопределенность в отношении наиболее удовлетворительного подразделения гиперкинетических расстройств. Однако, катамнестические исследования показывают, что на исход в подростковом и зрелом возрасте оказывает большое влияние наличие или отсутствие сопутствующих агрессивности, делинквентности или диссоциального поведения. Соответственно, главное подразделение проводится в зависимости от присутствия или отсутствия этих сопутствующих признаков. Данныый код следует использовать тогда, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.х), но нет критериев F91.х (расстройство поведения). Включаются: - расстройство внимания с гиперактивностью; - синдром дефицита внимания с гиперактивностью; - гиперактивное расстройство с дефицитом внимания. Исключается: - гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения (F90.1). F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения Такок кодирование следует делать, когда встречаются полные критерии и для гиперкинетических расстройств (F90.х), и для расстройств поведения (F91.х). Включаются: - гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения; - синдром двигательной расторможенности с расстройством поведения; - гиперкинетический синдром с расстройством поведения.

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

Эта остаточная категория не рекомендуется и ею следует пользоваться только тогда, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1, но выявляются общие критерии для /F90/. Включаются: - гиперкинетическая реакция детского возраста БДУ; - гиперкинетическая реакция подросткового возраста БДУ; - гиперкинетический синдром детского возраста БДУ; - гиперкинетический синдром подросткового возраста БДУ.

/F91/ Расстройства поведения

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарст- во. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симптомами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз. В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное расстройство личности (F60.2х). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков. Хорошо обосновано его отличие от эмоционального расстройства, а его отличие от гиперактивности менее ясно, и они часто совпадают. Диагностические указания: Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчет уровень развития ребенка. Например, вспышки гнева являются нормальной частью развития 3-летнего ребенка и само по себе их присутствие не может служить основой для диагноза. В равной мере, нарушение гражданских прав других людей (как при насильственных преступлениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не является необходимым диагностическим критерием для этой возрастной группы. Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают: чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; и постоянное откровенное непослушание. Любая из этих категорий при ее выраженности является достаточной для постановки диагноза; но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза. Критерии исключения включают нечастые, но серьезные лежащие в основе нарушений поведения состояния, такие, как шизофрения, мания, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство и депрессия. Не рекомендуется ставить этот диагноз, пока продолжительность вышеописанного поведения не составит 6 месяцев или более. Дифференциальный диагноз: Нарушения поведения часто совпадают с другими состояниями. Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста (F93.х) должны вести к диагнозу смешанных расстройств поведения и эмоций (F92.х). В случае, если выполняются критерии гиперкинетического расстройства (F90.х), тогда диагностируется оно. Однако, более легкие и более ситуационно специфические уровни гиперактивности и невнимательности являются нередкими среди детей с расстройствами поведения, как и низкая самооценка и легкие эмоциональные волнения; они не исключают диагноз. Исключаются: - расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30 - F39); - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - шизофрения (F20.-); - смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.х); - гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи Эта группа содержит расстройства поведения, включающие антисоциальное или агрессивное поведение (а не только оппозиционное, вызывающее, брутальное поведение), при которых ненормальное поведение целиком или почти целиком, ограничивается домом и/или взаимоотношениями с самыми близкими родственниками или домочадцами. Расстройство требует, чтобы были удовлетворены все критерии F91.х, и даже выраженно нарушенные детско-родительские взаимосвязи сами по себе недостаточны для диагноза. Может иметь место воровство из дома, часто специфически сфокусированное на деньгах или имуществе одного или двух лиц. Это может сопровождаться поведением, носящим намеренный характер разрушения и также сфокусированном на определенных членах семьи, таком как разламывание игрушек или украшений, рванье обуви, одежды, резанье мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость против членов семьи (но не других) и намеренный поджог дома также являются основой для диагноза. Диагностические указания: Диагноз требует, чтобы не было выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки и чтобы социальные взаимоотношения ребенка вне семьи были в пределах нормы. В большинстве случаев эти специфические для семьи расстройства поведения возникают в условиях того или иного проявления выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или более из ближайших родственников. В некоторых случаях, например, нарушение может возникнуть в связи с недавно прибывшим неродным родителем. Нозологическая самостоятельность этой категории остается неопределенной, но, возможно, что эти ситуационно высоко специфичные расстройства поведения обычно не имеют плохого прогноза, связанного с общими поведенческими нарушениями.

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

Этот тип расстройства поведения характеризуется сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения (удовлетворяющего общим критериям /F91/ и не охватывающего только оппозиционное, вызывающее, брутальное поведение) со значительным общим нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми. Диагностические указания: Отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников составляет ключевое отличие от "социализированных" нарушений поведения, и это самое важное дифференциальное отличие. О нарушенных взаимосвязях с ровесниками свидетельствуют главным образом изоляция от них и/или их отвержение ими или непопулярность у других детей; отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей с другими детьми в той же возрастной группе. В связях со взрослыми есть тенденция к проявлению несогласия, жестокости и негодования; однако могут случаться и хорошие взаимоотношения со взрослыми, и если они случаются, это не исключает диагноз. Часто, но не всегда, отмечаются сопутствующие эмоциональные расстройства (но если их степень достаточна для удовлетворения критериев смешанного расстройства, то оно и должно кодироваться F92.х). Характерно (но не обязательно), что нарушитель одинок. Типичное поведение включает в себя хулиганство, чрезмерную драчливость и (у более старших детей) вымогательство или нападения с насилием; чрезмерное непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам; тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушения имущества, поджоги и жестокость к другим детям и животным. Однако некоторые одиноко держащиеся дети могут тем не менее вовлекаться в группу правонарушителей; поэтому при постановке диагноза характер поступка менее важен, чем качество личных взаимоотношений. Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но может быть более очевидным в школе; совместимой с диагнозом является ситуационная специфичность к иному, чем дом, местоположению. Включаются: - несоциализированное агрессивное поведение; - патологические формы девиантного поведения; - уходы из школы (дома) и бродяжничество в одиночестве; - синдром повышенной аффективной возбудимости, уединенный тип; - уединенный агрессивный тип. Исключаются: - уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе (F91.2); - синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип (F91.2). F91.2 Социализированное расстройство поведения Эта категория применяется к расстройствам поведения, включающим стойкое диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее общим критериям /F91/ и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим, брутальным поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегрированных в группе сверстников. Диагностические указания: Ключевым дифференциальным признаком является наличие адекватных длительных взаимоотношений со сверстниками приблизительно того же возраста. Часто, но не всегда, группа сверстников состоит из несовершеннолетних, вовлеченных в делинквентную или диссоциальную активность (в которой социально неприемлемое поведение ребенка может одобряться группой сверстников и регулироваться субкультурой, к которой он принадлежит). Однако это не является необходимым требованием для установления диагноза; ребенок может составлять часть неделинквентной группы сверстников со своим собственным диссоциальным поведением за ее пределами. В частности, если диссоциальное поведение включает в себя хулиганство, могут быть нарушены взаимоотношения с жертвами или другими детьми. Это не исключает диагноз в том случае, если ребенок имеет некую группу сверстников, которой он предан и в которой сложились продолжительные дружеские отношения. Имеется тенденция к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые относятся к представителям властей, но с некоторыми взрослыми могут быть хорошие взаимосвязи. Эмоциональные расстройства обычно минимальные. Нарушения поведения могут включать или не включать семейную сферу, но если они ограничены домом, то это исключает диагноз. Часто расстройство наиболее заметно за пределами семьи и специфичность проявления расстройства в обстановке школы (или в других несемейных условиях) совместима с диагнозом. Включаются: - расстройство поведения, групповой тип; - групповая делинквентность; - правонарушения в условиях членства в банде; - воровство в компании с другими; - уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе; - синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип; - манкирование школой, прогулы. Исключается: - активность в банде без манифестного психического расстройства (Z03.2).

F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство

Этот тип расстройств поведения характерен для детей младше 9-10 лет. Он определяется наличием заметно вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. Расстройство требует, чтобы удовлетворялись общие критерии F91; даже серьезное непослушание или озорное поведение сами по себе недостаточны для диагноза. Многие считают, что оппозиционно-вызывающее поведение представляет менее тяжелый тип расстройства поведения, а не качественно отличающийся тип. Исследовательские доказательства недостаточны в том, является ли различие качественным или количественным. Тем не менее, имеющиеся данные предполагают, что самостоятельность этого расстройства может быть принята в основном только у маленьких детей. Необходимо с осторожностью использовать данную категорию, особенно у более старших детей. Клинически значимые нарушения поведения у старших детей обычно сопровождаются диссоциальным или агрессивным поведением, что превышает открытое неповиновение, непослушание или брутальность; хотя нередко им могут предшествовать оппозиционно-вызывающие расстройства в более раннем возрасте. Эта категория включена с целью отражения общей диагностической практики и облегчения классификации расстройств, встречающихся у маленьких детей. Диагностические указания: Главным признаком расстройства является постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее, провокационное и брутальное поведе- ние, находящееся за пределами нормального уровня поведения для ребенка того же самого возраста в тех же социо-культуральных условиях и не включающее в себя более серьезные нарушения прав других, которые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении в подрубриках F91.0 - F91.2. Дети с этим расстройством имеют тенденцию часто и активно игнорировать просьбы взрослых или правила и намеренно досаждать другим людям. Обычно они сердиты, обидчивы и им легко досаждают другие люди, которых они и обвиняют за свои собственные ошибки и трудности. У них обычно отмечается низкий уровень фрустрационной толерантности и легкая потеря самообладания. В типичных случаях их вызывающее поведение имеет характер провокации, так что они становятся зачинщиками ссор и обычно проявляют чрезмерную грубость, нежелание взаимодействия и сопротивление властям. Часто поведение более очевидно во взаимодействии со взрослыми и сверстниками, которых ребенок хорошо знает, и признаки расстройства могут не проявляться во время клинической беседы. Ключевым отличием от других видов нарушений поведения является отсутствие поведения, нарушающего законы и основные права других, как например, воровство, жестокость, драки, нападение и разрушительность. Определенное присутствие какого-либо из вышеизложенных признаков поведения исключает диагноз. Однако, оппозиционно-вызывающее поведение, как это определено выше, часто отмечается при других типах нарушения поведения. Если выявляется другой тип (F91.0 - F91.2), то вместо оппозиционно-вызывающего поведения должен кодироваться он. Исключается: - расстройство поведения, включая явно или диссоциальное, или агрессивное поведение (F91.0 - F91.2).

F91.8 Другие расстройства поведения

F91.9 Расстройство поведения неуточненное

Это не рекомендуемая остаточная категория только для расстройств, которые удовлетворяют общим критериям F91, но которые не выделены как подтип, или не набирают критерии для какого-либо определенного подтипа. Включаются: - нарушения поведения в детстве БДУ; - поведенческое расстройство детского возраста БДУ.

/F92/ Смешанные расстройства поведения и эмоций

Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойко агрессивного диссоциального или вызывающего поведения с явными и заметными симптомами депрессии, тревоги или другими эмоциональными нарушениями. Диагностические указания: Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы одновременно выполнялись критерии как расстройств поведения детского возраста (F91.х), так и эмоциональных расстройств детского возраста (F93.х) или характерных для зрелого возраста невротических расстройств (F40 - F49) или расстройств настроения (F30 - F39). Выполненные исследования недостаточны, чтобы быть уверенными, что эта категория в самом деле независима от нарушений поведения. Эта подрубрика включена здесь в силу ее потенциальной этиологической и терапевтической важности, а также учитывая ее значение для показателей воспроизводимости классификации.

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.х) с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими симптомами как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также отмечаться нарушения сна или аппетита. Включается: - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочетании с депрессивным расстройством, относящимся к рубрике F32.- F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.х) с постоянными выраженными эмоциональными симптомами - такими как тревога, боязливость, навязчивости или компульсии, деперсонализация или дереализация, фобии или ипохондрия. Гнев и негодование являются скорее признаками нарушений поведения, чем эмоционального расстройства; они ни опровергают, ни поддерживают диагноз. Включаются: - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочетании с эмоциональным расстройством, указанным в рубрике F93.х; - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочетании с невротическими расстройствами, указанными в рубриках F40 - F48. F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное

/F93/ Эмоциональные расстройства,

начало которых специфично для детского возраста

В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация между эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и подросткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого возраста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых, исследовательские данные все время показывали, что большинство детей с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми: только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональными расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретические предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства. Третьему из этих пунктов недостает эмпирических подтверждений, и эпидемиологические данные дают основание предполагать, что если четвертое правильно, то это только вопрос степени выраженности (учитывая, что слабо дифференцированные эмоциональные расстройства достаточно распространены как в детстве, так и во взрослой жизни). Соответственно, второй пункт (то есть соответствие процессу развития) использован как ключевой диагностический признак в определении различия между эмоциональными расстройствами, начало которых специфично для детского возраста (F93.х), и невротическими расстройствами (F40 - F49). Достоверность этого различия является неопределенной, но есть некоторые эмпирические доказательства, предполагающие, что соответствующие развитию эмоциональные расстройства в детстве имеют лучший прогноз. Исключается: - эмоциональные расстройства, связанные с расстройством поведения (F92.х). F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой Для младенцев и детей дошкольного возраста является нормальным показывать некоторую степень тревоги в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым они привязаны. Данное же расстройство диагностируется тогда, когда страх отделения составляет основное в тревоге и когда такая тревога впервые возникает в ранние годы жизни. Она дифференцируется от нормальной тревоги в связи с разлукой по степени, которая выходит за пределы статистически возможной (включая анормальную стойкость свыше обычного возрастного периода), и по сочетанию со значительными проблемами в социальном функционировании. В дополнение диагноз требует, чтобы не было генерализованного расстройства личностного развития или функционирования (если оно есть, то надо думать о кодировании из рубрик F40 - F49). Тревожное расстройство, связанное с разлукой, возникающее в неподходящий развитию возрастной период (например, в подростковом возрасте), не кодируется здесь, если только оно не составляет анормального продолжения соответствующего развитию тревожного расстройства в связи с разлукой. Диагностические указания: Ключевым диагностическим признаком является чрезмерная тревога, касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обычно родители или другие члены семьи), что не является частью генерализованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога может принимать форму: а) нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым испытывается привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся; б) нереалистичного поглощающего беспокойства, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность, например ребенок потеряется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит; в) упорного нежелания или отказа идти в школу из страха расставания (а не по другим причинам, например, что в школе что-то случится); г) упорного нежелания или отказа идти спать, чтобы быть рядом с лицом, к которому испытывается большая привязанность; д) упорного неадекватного страха одиночества или страха оставаться в течение дня дома без лица, к которому испытывается большая привязанность; е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке; ж) рецидивирующего появления физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при разлуке с лицом, к которому испытывается привязанность, например, когда надо идти в школу; з) чрезмерного повторяющегося дистресса (проявляющегося тревогой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной аутизацией) при предчувствии разлуки, во время или сразу вслед за разлукой с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Многие ситуации, связанные с разлукой, также включают в себя другие потенциальные стресс-факторы или источники тревоги. Диагноз опирается на выявление того, что общим в различных ситуациях, дающих начало тревоге, является разлучение с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Это возникает чаще всего, по-видимому, при отказах от посещения школы (или "фобиях"). Часто речь здесь, действительно идет о тревожном расстройстве в связи с разлукой, но иногда (особенно у подростков) - нет. Отказы от посещения школы, возникающие впервые в подростковом возрасте, не должны кодироваться в этой рубрике, за исключением случаев, когда они прежде всего являются проявлением тревоги разлучения и эта тревога впервые в патологической степени проявилась в период дошкольного возраста. При отсутствии критериев, синдром должен быть кодирован в одной из других рубрик F93.х или F40 - F48. Включаются: - транзиторный мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста. Исключаются: - аффективные расстройства (F30 - F39); - расстройства настроения (F30 - F39); - невротические расстройства (F40 - F48); - фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1); - социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2).

F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте

У детей, как и у взрослых, могут отмечаться страхи, сфокусированные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Некоторые из этих страхов (или фобий) не являются нормальной частью психосоциального развития, например, агорафобия. Когда такие страхи случаются в детстве, они должны быть кодированы в соответствующей категории в разделе F40 - F48. Однако, некоторые страхи указывают на особенность определенной фазы развития и возникают в какой-то степени у большинства детей; например, страхи животных в дошкольный период. Диагностические указания: Эта категория должна быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным фазам развития, когда они удовлетворяют дополнительным критериям, которые применимы ко всем расстройствам в рубрике (F93.х), а именно: а) начало в соответствующий развитию возрастной период; б) степень тревоги клинически патологическая; в) тревога не является частью более генерализованного расстройства. Исключается: - генерализованное тревожное расстройство (F41.1). F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте Осторожность перед незнакомыми является нормальным феноменом во второй половине первого года жизни, и некоторая степень социального опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства, когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожающей ситуацией. Поэтому эта категория должна использоваться только для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются необычными по выраженности, сопровождаются проблемами социального функционирования и не составляют части более генерализованного расстройства. Диагностические указания: У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Такой страх может главным образом иметь место при взрослых или при сверстниках или при тех и других. Этот страх сочетается с нормальной степенью избирательной привязанности к родителям и другим близким. Избегание или страх социальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании. Включается: - расстройство общения с незнакомыми лицами у детей; - расстройство общения с незнакомыми лицами у подростков; - уклоняющееся расстройство детского возраста; - уклоняющееся расстройство подросткового возраста.

F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества

Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляют какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младшего сиблинга (обычно следующего по счету). В большинстве случаев это расстройство легкое, но соперничество или ревность после рождения сибса могут отличаться стойкостью. Следует отметить: В данном случае сибсы (полусибсы) - это дети, которые имеют хотя бы одного общего родителя (родного или приемного). Диагностические указания: Нарушение характеризуется сочетанием следующих признаков: а) очевидность существования соперничества сибсов и/или ревности; б) начало в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) сибса; в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкости и сочетающиеся с психосоциальными проблемами. Соперничество, ревность сибсов может проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей; для того, чтобы быть расцененным как патологическое расстройство, это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса. В случаях меньшей выраженности, это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий. Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копировать младенца в активности, которая предусматривает родительское внимание, такой как питание. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время. Включаются: - ревность сибсов; - ревность полусибсов. Исключается: - соперничество с ровесниками (несиблинговое) (F93.8). F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте Включаются: - расстройство идентификации; - гипертревожное расстройство; - соперничество с ровесниками (несиблинговое). Исключаются: - расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2х). F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное Включается: - эмоциональное расстройство в детском возрасте БДУ. /F94/ Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов Довольно гетерогенная группа расстройств, для которых общими являются нарушения в социальном функционировании, начинающиеся в период развития, но (в отличие от обоих расстройств развития) не характеризующиеся, по-видимому, конституциональной социальной неспособностью или дефицитом, распространяющимся на все сферы функционирования. Серьезные искажения адекватных средовых условий или лишение благоприятных средовых факторов часто сочетаются и во многих случаях, как полагается, играют решающую роль в этиологии. Здесь нет заметных половых различий. Эта группа нарушений социального функционирования достаточно широко признана специалистами, но есть неопределенность относительно выделения диагностических критериев, а также несогласие в отношении наиболее подходящего подразделения и классификации.

F94.0 Элективный мутизм

Состояние, которое характеризуется выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре, так что ребенок обнаруживает свою речь достаточной в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Наиболее часто расстройство впервые проявляется в раннем детстве; оно встречается приблизительно с одинаковой частотой у двух полов и для него характерно сочетание с выраженными личностными особенностями, включая социальную тревожность, отгороженность, чувствительность или сопротивление. Типично, что ребенок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми; однако, могут встречаться и другие модели общении (включая противоположные). Диагностические указания: Диагноз предполагает: а) нормальный или почти нормальный уровень понимания речи; б) достаточный уровень в речевом выражении, что является достаточным для социального общения; в) доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или почти нормально в некоторых ситуациях. Однако существенное меньшинство детей с элективным мутизмом имеют предысторию или какой-либо задержки речи, или проблем артикуляции. Диагноз может быть поставлен при наличии таких проблем речи, но в том случае, если имеется адекватная речь для эффективного общения и большое несоответствие в пользовании речью в зависимости от социальных условий, так что ребенок в каких-либо ситуациях говорит бегло, а в других молчит или почти молчит. Должно быть очевидным, что в некоторых социальных ситуациях разговор не получается, а в других ведется успешно. Диагноз требует, чтобы неспособность говорить являлась постоянной во времени и чтобы ситуации, в которых речь есть или ее нет, были постоянны и предсказуемы. В большинстве случаев имеются и другие социо-эмоциональные нарушения, но они не входят в число необходимых для диагноза признаков. Такие нарушения не постоянны, но обычны патологические характерологические черты, особенно социальной чувствительности, социальной тревожности и социальной отгороженности, и частым является оппозиционное поведение. Включаются: - селективный мутизм; - избирательный мутизм. Исключаются: - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - шизофрения (F20.-); - специфические расстройства развития речи и языка (F80.-); - транзиторный мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (F93.0). F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте Это расстройство, встречающееся у младенцев и маленьких детей, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и является реакцией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязливость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а в некоторых случаях встречается отсутствие роста. Синдром, возможно, возникает как прямой результат серьезного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьезных ошибок в воспитании. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне признано и принято, но сохраняется неопределенность в отношении его диагностических критериев, границ синдрома и нозологической самостоятельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важнос- ти синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно не подходит к критериям других диагностических категорий. Диагностические указания: Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями, возникающий в возрасте до 5 лет, включающий в себя дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отношению к достаточно выраженным изменениям в воспитании. Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так, младенцы могут приближаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные расстройства могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией аутизации (например, дети могут свернуться "калачиком" на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются боязливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как "замороженная бдительность"), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками, но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций. Расстройство привязанности может сопровождаться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным физическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой (R62)). Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной привязанности к тому или иному родителю, но это не следует путать с реактивным расстройством привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется патологическим типом ненадежности, проявляющейся явно противоречивыми социальными реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом, осуществляющим заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение; имеются сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии, страдания или боязливости. Существует пять главных признаков, дифференцирующих это состояние от общих расстройств развития. Во-первых, дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социальному взаимодействию и откликаемости, в то время как при общих расстройствах развития - нет. Во-вторых, хотя патологический тип социальных реакций при реактивном расстройстве привязанности является вначале общим признаком поведения ребенка в различных ситуациях, аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребенок помещен в нормальную среду воспитания, что предусматривает наличие постоянного отзывчивого воспитателя. Этого не бывает при общих расстройствах развития. В-третьих, хотя у детей с реактивным расстройством привязанности может отмечаться нарушенное речевое развитие, они не проявляют патологических особенностей в общении, характерных для аутизма. В-четвертых, в отличие от аутизма, реактивное расстройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когнитивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения. В-пятых, стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения привязанности. Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной заботой о ребенке. Это может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения (об этом свидетельствуют суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на попытки ребенка вступить в общение или явная неспособность к роли родителя); или физически жестокого обращения и пренебрежения (об этом свидетельствует постоянное невнимание к основным физическим нуждам ребенка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадекватное обеспечение питания). В связи с недостатком знаний о том, постоянна ли связь между неадекватной заботой о ребенке и расстройством, наличие средового лишения и искажения не является диагностическим требованием. Однако требуется осторожность в постановке диагноза при отсутствии данных о жестоком обращении с ребенком или пренебрежении им. Наоборот, диагноз не может быть установлен автомати- чески на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им: не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, выявляется это расстройство. Исключаются: - сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (Z61.4 - Z61.6); - синдром жестокого обращения, приводящего к физическим проблемам (T74); - нормальная вариация в структуре селективной привязанности; - расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2); - синдром Аспергера (F84.5). F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу Особое проявление анормального социального функционирования, которое возникает в период первых лет жизни и которое, установившись, обнаруживает тенденцию к стойкости, несмотря на заметные изменения в окружающей обстановке. В возрасте около 2-х лет это расстройство обычно проявляется прилипчивостью в отношениях с диффузными, неизбирательно направленными привязанностями. К возрасту 4-х лет диффузные привязанности остаются, но прилипчивость обнаруживает тенденцию замещаться претендующим на внимание и неразборчиво дружеским поведением; в среднем и позднем детстве у ребенка могут или не могут быть развиты избирательные привязанности, но направленное на привлечение внимания поведение часто сохраняется, и обычными являются плохо модулированные взаимодействия со сверстниками;в зависимости от обстоятельств могут также иметь место сопутствующие эмоциональные или поведенческие расстройства. Синдром наиболее отчетливо выявлен у детей, воспитываемых в учреждениях с младенчества, но он встречается и в других ситуациях; полагают,что он частично обусловлен стойким недостатком благоприятной возможности развивать избирательные привязанности, как следствие чрезмерно частых перемен воспитателей. Концептуальное единство синдрома зависит от раннего начала диффузных привязанностей, продолжающегося плохого социального взаимодействия и отсутствия ситуационной специфичности. Диагностические указания: Диагноз основывается на данных о том, что ребенок проявляет необычную степень диффузности в избирательных привязанностях в первые 5 лет жизни, и это сочетается с общим прилипчивым поведением в младенчестве и/или неразборчиво дружеским, претендующим на внимание поведением в раннем и среднем детстве. Обычно отмечаются трудности в формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками. Они могут сочетаться или не сочетаться с эмоциональными или поведенческими расстройствами частично в зависимости от обстоятельств, в которых находится ребенок. В большинстве случаев в анамнезе имеются отчетливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспитателей или многочисленные смены семьи (как при неоднократном помещении в приемные семьи). Включаются: - "беспривязчивая психопатия"; - психопатия от недостатка привязанностей; - синдром детского закрытого учреждения; - институционный (учрежденческий) синдром. Исключаются: - гиперкинетические расстройства или расстройство дефицита внимания (F90.-); - реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1); - синдром Аспергера (F84.5); - госпитализм у детей (F43.2х). F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте Включаются: - расстройства социального функционирования с аутизацией и застенчивостью, обусловленные недостаточностью социальной компетентности. F94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное /F95/ Тики Синдромы, при которых преобладающим проявлением является какая-нибудь разновидность тика. Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция, которые начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные периоды времени. И двигательные, и вокальные тики могут быть классифицированы как простые или сложные, хотя границы разграничения плохо определены. Обычные простые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, пожимание плечом и гримасничанье. Обычные простые и вокальные тики включают в себя откашливание, лаянье, фырканье, шмыганье и шипение. Обычные сложные моторные тики включают поколачивание себя, подпрыгивание и скакание. Обычный комплекс голосовых тиков включает повторение особых слов и иногда использование социально неприемлемых (часто непристойных) слов (копролалия), и повторение собственных звуков или слов (палилалия). Существует огромное разнообразие в тяжести тиков. С одной стороны, феномен является почти нормой, когда у одного из пяти, десяти детей отмечаются транзиторные тики в какое-либо время. С другой стороны, синдром Жилль де ла Туретта относится к редкому хроническому, инвалидизирующему расстройству. Существует неопределенность в отношении того, представляют ли эти крайности различные состояния или противоположные полюса одного континуума, многие исследователи рассматривают последнее как более вероятное. Тики существенно более часто отмечаются у мальчиков, чем у девочек, и обычна наследственная отягощенность. Диагностические указания: Главными признаками разграничения тиков от других двигательных нарушений является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный характер движений наряду с отсутствием доказательств лежащего в основе патологии неврологического расстройства; повторяемость движений, (обычно) их исчезновение во время сна; и легкость, с которой они добровольно могут быть вызваны или подавлены. Отсутствие ритмичности позволяет дифференцировать тики от стереотипных повторяющихся движений, наблюдаемых при некоторых случаях аутизма или при умственной отсталости. Манерная двигательная активность, отмечаемая при тех же расстройствах, имеет тенденцию охватывать более сложные и разнообразные движения, чем обычно наблюдаемые при тиках. Обсессивно-компульсивная активность иногда походит на сложные тики, но отличие в том, что ее форма склонна определяться целью (например, касание к некоторым предметам или их поворачивание определенное число раз), а не вовлеченными мышечными группами; однако иногда дифференциация очень трудна. Тики часто встречаются как изолированный феномен, но нередко они сочетаются с широким спектром эмоциональных нарушений особенно, навязчивых и ипохондрических феноменов. Специфические задержки развития также связаны с тиками. Нет четкой разделительной линии между тиками с какими-либо сопутствующими эмоциональными расстройствами и эмоциональными расстройствами с какими-либо сопутствующими тиками. Однако диагноз должен представлять основной вид патологии.

F95.0 Транзиторные тики

Выявляются общие критерии тикозного расстройства, но тики не сохраняются более 12 месяцев. Это наиболее частая разновидность ти- ков, и самая частая в возрасте 4 или 5 лет; тики обычно имеют форму мигания, гримасничания или подергивания головы. В некоторых случаях тики отмечаются как единственный эпизод, но в других случаях есть ремиссии и рецидивы через некоторый период времени. F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы Отвечают общим критериям тикозного расстройства, при котором имеется моторный или голосовой тик (но не оба); тики могут быть либо единичными, либо множественными (но обычно множественные) и длятся более года. F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром Жилль де ла Туретта) Разновидность тикозного расстройства, при котором есть, или имелись, множественные двигательные тики и один или более голосовых тиков, хотя они возникают не всегда одновременно. Почти всегда отмечается начало в детском или подростковом возрасте. Обычным является развитие двигательных тиков перед голосовыми; часто симптоматика ухудшается в подростковом возрасте; и для расстройства характерно сохранение в зрелом возрасте. Голосовые тики часто множественные со взрывчатыми, повторяющимися вокализациями, откашливанием, хрюканьем, и могут использоваться непристойные слова или фразы. Иногда отмечается сопутствующая эхопраксия жестов, которая также может быть непристойной (копропраксия). Как и двигательные тики, голосовые тики могут быть самопроизвольно подавлены на короткие периоды времени, могут обостряться под воздействием стресса и исчезать во время сна.

F95.8 Другие тики

F95.9 Тики неуточненные

Не рекомендуемая остаточная категория для расстройства, которое удовлетворяет общим критериям тикозного расстройства, но в котором не уточнена определенная подрубрика или в которой признаки не удовлетворяют критериям F95.0, F95.1 или F95.2. Включаются: - тики БДУ. /F98/ Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте Эта рубрика охватывает гетерогенную группу расстройств, общим для которых является начало в детском возрасте, но в других аспектах эти расстройства во многом различаются. Некоторые из этих состояний представляют хорошо установленные синдромы, но другие являются не более чем комплексом симптомов, для которых отсутствует доказательство нозологической самостоятельности, но которые включены сюда из-за их частоты и сочетания с психосоциальными проблемами, а также потому, что они не могут быть отнесены к другим синдромам. Исключаются: - приступы задержки дыхания (R06.8); - расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2х); - гиперсомноленция и мегафагия (синдром Клейне-Левина) (G47.8); - расстройства сна неорганической этиологии (F51.х); - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х).

F98.0 Энурез неорганической природы

Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологи- ческим нарушением или эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта. Энурез может отмечаться с рождения (патологическая задержка нормального младенческого недержания или возникать вслед за периодом приобретенного контроля за мочевым пузырем. Позднее начало (или вторичное) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть как моносимптоматическое состояние или может сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами. В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнений решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему. Диагностические указания: Нет четкого разграничения между нормальными вариантами в возрасте приобретения контроля за мочевым пузырем и энурезом - расстройством. Однако энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до возраста 5 лет или с умственным возрастом до 4 лет. Если энурез сочетается с каким-либо другим эмоциональным или поведенческим расстройством, обычно он составляет первичный диагноз, только если непроизвольное упускание мочи случается по крайней мере несколько раз в неделю или если другие симптомы показывают какую-либо временную связь с энурезом. Энурез иногда встречается в сочетании с энкопрезом; в таком случае должен быть диагностирован энкопрез. Иногда у ребенка возникает преходящий энурез вследствие цистита или полиурии (как при диабете). Однако это не составляет основное объяснение для энуреза, который упорно продолжается после того как инфекция пролечена или после того как полиурия взята под контроль. Нередко цистит может быть вторичным по отношению к энурезу, возник- нув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у девочек) в результате постоянной влажности. Включаются: - функциональный энурез; - психогенный энурез; - недержание мочи неорганического происхождения; - энурез первичный неорганической природы; - энурез вторичный неорганической природы. Исключается: - энурез БДУ (R32).

F98.1 Энкопрез неорганической природы

Повторяющееся, произвольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, которые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой цели. Состояние может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя потерю навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля за кишечником; или же речь идет о намеренном отложении кала в неподходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль за функцией кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или быть частью более широкого расстройства, особенно эмоционального расстройства (F93.х) или расстройства поведения (F91.х). Диагностические указания: Решающим диагностическим признаком является отхождение кала в неподходящих местах. Состояние может возникнуть несколькими различными путями. Во-первых, оно может представлять отсутствие обучения туалету или отсутствие адекватного результата обучения. Во-вторых, оно может отражать психологически обусловленное расстройство, при котором есть нормальный физиологический контроль над дефекацией, но по какой-либо причине, такой как отвращение, сопротивление, неспособность подчиняться социальным нормам, происходит испражнение в не предназначенных для этого местах. В третьих, оно может происходить из физиологической задержки кала, включающей его плотное сжимание с вторичным переполнением кишечника и отложением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникнуть как результат ссор между родителем и ребенком при обучении контролю над кишечником, как результат задержки кала из-за болезненности дефекации (например, вследствие анальной трещины) или по другим причинам. В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу или окружающей обстановке и реже может быть введение пальца в анус или мастурбация. Обычно имеется некоторая степень сопутствующих эмоциональных (поведенческих) р

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

F90-F98 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90Гиперкинетические расстройства

Данная группа расстройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении любых заданий. Поведенческие особенности проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.

Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

Вторичные осложнения включают диссоциалыюе поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Распространенность

Гиперкинетические расстройства встречаются в несколько раз чаще у мальчиков (3:1), чем у девочек (9:1). В начальной школе расстройство наблюдается у 4-12% детей.

Основные признаки - нарушение внимания и гиперактивность, проявляющиеся в различных ситуациях - дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна частая смена и прерывание любой деятельности без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы. Они могут вскакивать с места но время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать... Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрастной группы.

Сопутствующие клинические характеристики: расторможенность в социальном взаимодействии, безрассудство в опасных ситуациях, бездумное нарушение социальных правил, прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы. Довольно часто наблюдаются нарушение обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте. У взрослых гиперкииетическое расстройство может проявляться в диссоциалыюм личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Дифференциальная диагностика

Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40-F43, F93), нарушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.

Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

F90. 0Нарушение активности и внимания

(Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания.)

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией, гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.

Этиология и патогенез

Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозп ("минимальным поражением мозга", ММД). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. У однояйцевых близнецов конкордантность выше, чем у двуяйцевых. 20-30% родителей больных страдали или страдают нарушениями активности и внимания. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздействием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательствами. Выявлена сильная связь между нарушениями активности и внимания и нечувствительностью к тиреоидным гормонам - редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.

Распространенность

Расстройство чаше встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза. В настоящее время распространенность среди школьников от 3 до 20%. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. Гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Диагностические критерии расстройства с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет.

Основные проявления включают:

• Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.
• Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; "влезаниями" в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т. д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.,
• Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. Но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

• Нарушения координации отмечаются у 50-60 % в виде невозможности тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письма); нарушения равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособное, к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).
• Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития.
• Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более "покладистыми" младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно "невоспитуемость" и "плохое поведение" с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.
• Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный 10, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных Fie менее чем на 2 года. Однако необходимо исключить другие причины неуспеваемости: расстройство восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.
• Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.
• Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешанный.

Диагностика

Диагностические критерии нарушений активности и внимания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria:3/l/93/ DSM-IV):

Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения:

1. проявляются до 8 лет;
2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;
3. не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;
4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности. Неспособность поддерживать внимание. Неспособность вслушиваться в обращенную речь. Неспособность доводить задания до конца. Низкие организаторские способности. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения. Потери предметов, необходимых для выполнения задания. Отвлекаемость на посторонние раздражители. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес.).

Гиперактивность. Ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т. д. Не может отдыхать, играть в тихие игры.

Импульсивность. Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходим подробный анамнез жизни. Информацию важно выяснять у всех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников). Данные о поведении ребенка в настоящее время.

Для постановки диагноза разработаны специальные опросники. В США чаще всего используется сокращенная шкала Коннорса.

Проявления синдрома гиперактивности с нарушениями внимания у взрослых - наличие проявлений СГНВ в детском возрасте; постоянная двигательная активность, "нервозность"; нарушение сосредоточения, невнимательность, неусидчивость во взрослом возрасте; эмоциональная лабильность; вспыльчивость; непереносимость стресса; импульсивность, злоупотребление алкоголем, наркотиками, психотропными препаратами; асоциальные поступки с частыми супружескими изменами, конфликтами, разводами; наличие сходных признаков у родственников и т. д.

Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.

Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для постановки окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам. Эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляется эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин /Декседрин/, метамфетамин), метилфенилат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенилат обычно принимают 2-3 раза в сут., он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5-6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сут. Дозы психостимуляторов: метилфенияата 10-60 мг/сут; метамфетамина 5-40 мг/сут; пемолина 56,25-75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят па другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенилат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенилата, однако его эффект может быть отсроченным в течение 3-4 недель. Побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница. У пемолина - повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха. Психостимуляторы повышают ЯСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имип-рамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.

Назначают и другие препараты: Н-1 блокаторы (дифенгидрамин); транквилизаторы; снотворные; клонидин (клофелин); противосудорожные нормотимические средства (вальпроаты, карбамазепины). Однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но могут и усугубить заболевание.

В настоящее время полагают, что если у ребенка с нарушениями активности и внимания наблюдается пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. В этих случаях показана диетотерапия и десенсибилизация.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна.

Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях - изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

F90.1Гиперкинетическое расстройство поведения

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и обших критериев для расстройства поведения. Характерно наличие дисоциально-го, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомами других психических состояний.

Применимы психостимуляторы амфетамин (5-40 мг/сут) или метилфенидат (5-60 мг/сут), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточпенное

Диагноз ставится, если нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1, но выявляются общие критерии для гиперкинетического расстройства.

F91 Расстройства поведения

Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения, с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезные, чем ссоры и шалости детей и подростков.

Этиология и патогенез

В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов.

Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей.

Социокультуральная теория - наличие тяжелых социально-экономических условий способствует развитию расстройств поведения, так как они считаются приемлемыми в условиях социоэкономической депривации.

Предрасполагающими факторами являются наличие минимальной дисфункции или органического поражения головного мозга, отвергнутость родителями, раннее помещение в дома-интернаты; неправильное воспитание с жесткой дисциплиной; частая смена воспитателей, опекунов; незаконнорожденность и т. д.

Распространенность

Достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте. Определяется у 9% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 18 лет. Соотношение мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаше встречается у детей, чьи родители являются асоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально-экономическими факторами.

Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 мес., во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18-летнего возраста):

1. воровство чего либо без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов);
2. побеги из долга на всю ночь не менее 2 раз или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами);
3. частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания);
4. специальное участие в поджогах;
5. частые прогулы уроков (работы);
6. необычно частые и тяжелые вспышки гнева;
7. специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности;
8. физическая жестокость к животным;
9. принуждение кого-либо к сексуальным отношениям;
10. применение оружия более одного раза; часто зачинщик драк;
11. воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек; вымогательство или вооруженное ограбление);
12. физическая жестокость к людям;
13. вызывающее провокационное поведение и постоянное, откровенное непослушание.

Дифференциальная диагностика

Отдельные акты асоциального поведения недостаточны для постановки диагноза. Следует исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивности и невнимательности; низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноз расстройства поведения.

F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи

Характерно наличие асоциального или агрессивного поведения только в условиях семейной обстановки. За пределами семьи социальные взаимоотношения ребенка в пределах возрастной нормы.

Этиология и патогенез

Данное расстройство возникает в случае нарушения взаимоотношений ребенка с одним из членов семьи или ближайших родственников. (Например, с новым неродным родителем, отчимом, опекуном). Нозологическая самостоятельность данного расстройства остается неопределенной, это обычно ситуационно обусловленные специфичные расстройства с относительно благоприятным прогнозом.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо наличие критериев расстройства поведения (F91.) и нарушений родительско-детских взаимоотношений. Имеет место воровство из родного дома, часто преимущественно у одного из лиц; жестокость против членов семьи. Может быть намеренный поджог дома. Поведение не только оппозиционное, вызывающее, а с элементами разрушения, направленное в основном на одного из членов семьи: в виде разламывания игрушек, украшений, рванье одежды или.обуви, ломка мебели, разрушение ценного имущества.

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

Характерно сочетание упорного диссоциального или агрессивного поведения (F91) и значительного нарушения взаимоотношений ребенка с другими детьми. Агрессивность ребенка редко направлена на определенную цель, не обещает большого успеха, не обеспечивает преимущества перед сверстниками или старшими. Ранее определялось терминами - расстройство поведения, одиночный тип; несоциализированное агрессивное поведение; уединенный агрессивный тип.

Этиология и патогенез

Характерна неблагоприятная семейная ситуация. Многие дети с этим расстройством являются единственными в семье от нежелательной или незапланированной беременности. Родители, особенно отец, часто являются антисоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Ребенок, страдающий данным расстройством, и его семья обнаруживают стереотипный патерн непредсказуемой невербальной и физической враждебности.

Агрессивное поведение носит характер одиночной деятельности, проявляется в виде хулиганства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам, чрезмерной драчливости. Такие дети также склонны к враждебности, словесной брани, непокорности, наглости и негативизму по отношению к взрослым. Типичны постоянная ложь, прогулы, вандализм. У многих детей нарушены социальные связи, невозможен контакт со сверстниками и старшими по возрасту, они часто аутичны или держатся изолированно. Характерна низкая самооценка с проецированием образа "жестокости". Такие дети не заступаются за других, не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других, не испытывают чувства вины или угрызений совести за свое бездушное поведение. Недостаточная социа-бельность проявлется в чрезмерной агрессивности, сексуальной расторможеннос-ти. В беседах такие дети обычно необщительны, враждебны, держатся вызывающе, отрицают поведенческие проблемы или пытаются оправдать свое неправильное поведение, обвиняя других. Типичное поведение включает в себя хулиганство, вымогательство, нападения с насилием, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушение имущества, поджоги, жестокость к младшим и старшим детям, жестокость к животным. Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но наиболее очевидно в учебных учреждениях.

Представляет значительные трудности. Важен возраст начала лечения. Большая роль отводится участию семьи в лечении. Желательны строгость и беспристрастность в совместных действиях врача и родителей. Изменения поведения возможны в условиях стационара, после удаления ребенка из фрустрирующих ситуаций. Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана для облегчения тяжелых нарушений поведения. При ажитации и приступах ярости с агрессивными действиями применимы фенотиазины. Психостимуляторы применяются при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с нарушением внимания. В некоторых случаях эффективны карбамазепины. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на создание благожелательной для ребенка атмосферы, развитие его внутреннего контроля, восстановление положительной самооценки и выработку новых адаптивных навыков.

F91.2 Социализированное расстройство поведения

Для данного расстройства характерно доминирование диссоциального или агрессивного поведения в виде групповой активности в компании друзей, обычно одного возраста, которые имеют те же особенности и которым субъект предан. Групповое антисоциальное поведение обычно проявляется вне дома - это прогулы, вандализм, физическая агрессия с нападениями сзади, применением оружия или жестоким избиением.

Включены следующие виды: расстройство поведения, групповой тип; групповая делинквентность; правонарушения в условиях членства в банде; воровство в компании с другими; групповые прогулы школы.

Этиология и патогенез

Имеет место определенная степень социальной или психологической патологии в семье, брачная дисгармония и отсутствие генуинной семейной сплоченности и взаимозависимости. Лица, совершающие групповые правонарушения, как правило, происходят из больших семей, живущих в условиях экономической необеспеченности. Правонарушения могут быть результатом других поведенческих или неврологических расстройств.

В большинстве случаев имеет место адекватное развитие или даже чрезмерная конформность в раннем детстве, оканчивающиеся в подростковом возрасте. В анамнезе можно найти указания на определенные трудности в виде плохой успеваемости в школе, небольшие отклонения в поведении, невротические симптомы. Правонарушения обычно совершаются компанией сверстников. Часто родители ссылаются на эту группу, обвиняя ее в неправильном поведении своего ребенка, желая приуменьшить собственную вину. Прогулы, воровство, правонарушения, антисоциальные поступки являются правилом данных групп. Часты агрессия по отношению к другим, акты вандализма. Однако некоторые нарушения носят почти игровой характер - полицейские и воры. Важной и постоянной характеристикой является значимое влияние группы на поведение подростка, потребность в зависимости от группы в виде членства в ней. Расстройства поведения наиболее заметны за пределами семьи и наиболее специфичны в несемейных условиях, школе. Эмоциональные нарушения обычно незначительны. Очень небольшое число подростков потом становится преступниками. Они часто бросают правонарушительство после случайных положительных изменений в своей жизни (успехов в учебе, романтического приключения, изменения ролевого поведения в семье и др.).

Традиционная индивидуальная психотерапия неэффективна. Хороший эффект оказывает когнитивная психотерапия при групповых занятиях; динамически ориентированный подход, направленный на принятие и одобрение. Иногда подростков, являющихся лидерами групп, необходимо перевести в новое окружение - специальную школу или лечебный лагерь. Многие подростки не получают психиатрического лечения, а подвергаются перевоспитанию в школах или исправительных заведениях.

Некоторый процент подростков выздоравливает спонтанно, по мере полового созревания и вступления в гетеросексуальные связи, принятия на себя семейных обязанностей или участия в труде. В целом прогноз для данного расстройства благоприятный. Любой подход, разрушающий установки группы в целом или разлучающий подростка с группой правонарушителей, оправдан и может оказаться вполне успешным в преодолении антисоциального или криминального поведения.

F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство

Характерно вызывающее, непослушное, провокационное поведение у детей младше 9-10 лет, часто направленное против родителей, воспитателей или учителей. Отсутствуют: поведение, нарушающее законы и правила общества; воровство; жестокость; драки и нападения; вандализм.

Распространенность

Данное расстройство встречается у 16-22 % школьников. Может возникать с 3 лет, наиболее ярко проявляется в возрасте 8-10 лет и заканчивается к подростковому возрасту. Это расстройство наиболее часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата одинаково у обоих полов.

Этиология и патогенез

Патология возникает, когда фаза развития собственной воли и противопоставления ее воле других становится устойчивой и не претерпевает нормальных возрастных изменений. Этому способствует чрезмерное давление со стороны опекающих лиц. Иногда наблюдается конституциональное или обусловленное темпераментом предрасположение к патологическому самоутверждению. Внешние травмы, хроническая неполноценность могут сформировать упряметво и оппозиционализм как защиту против тревоги, беспомощности и потери самоуважения. В подростковом возрасте это может быть чрезмерная потребность отделиться от родителей. В некоторых семьях встречаются чрезмерно властные или депрессивные матери или пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелательными детьми.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором данного расстройства являются неразрешенные конфликты анального периода. Представители поведенческой концепции считают, что причиной данного расстройства может быть выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над воспитывающими его лицами.

Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто спорят со взрослыми или сверстниками, бранятся, сердятся, возмущаются, не выполняют требований других, специально их дразнят или раздражают. Расстройство почти всегда проявляется дома или в школе, среди взрослых или сверстников, которых ребенок хорошо знает. Во время клинического исследования эти признаки могут быть незаметны. Эти дети пытаются обвинить других в своих ошибках и трудностях или связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельствами. Это расстройство причиняет больше неприятностей всем, кто сталкивается с такими детьми, чем самим детям. В типичных случаях поведение носит провокационный, вызывающий или враждебный характер, дети становятся зачинщиками ссор, чрезмерно грубы и сопротивляются общественным нормам. Данное расстройство препятствует нормальным взаимоотношениям с другими, успешной учебе, несмотря на нормальный интеллект. У таких детей часто нет друзей.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить с периодами негативизма, являющегося стадией нормального развития (они обычно менее продолжительны и наблюдаются не так часто у детей данного умственного развития). Расстройство адаптации является реакцией на тяжелый стресс и менее продолжительно по времени.

Следует исключить расстройства поведения в виде негативизма в рамках шизофрении, расстройств настроения, аффективной патологии.

Иногда оппозиционно-вызывающее поведение имеет место при первазивных расстройствах поведения, хроническом органическом психосиндроме, синдроме гиперактивности с нарушениями внимания, при умственной отсталости. Предпочтение отдается основному заболеванию, а сопутствующий диагноз расстройства поведения ставится в зависимости от тяжести и продолжительности оппозиционно-вызывающего поведения.

Наиболее значима индивидуальная психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия основывается на селективном подкреплении и награде за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется. Медикаментозная терапия носит вспомогательный, симптоматический характер.

F91.8 Другие расстройства поведения

F91.9 Расстройство поведения, неуточненное

Расстройства, которые не соответствуют критериям определенного подтипа, но удовлетворяют общим критериям F91 -.

• Нарушения поведения в детстве БДУ;
• Поведенческое расстройство детского возраста БДУ.

F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойкого агрессивного или вызывающего поведения с явными симптомами тревоги, депрессии или другими эмоциональными нарушениями. Включает: депрессивное расстройство поведения (F 92.0), содержащее общие критерии расстройства поведения (F91) и критерии

одного из аффективных расстройств настроения (F30-39). Другие смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.8): характерно наличие общих критериев расстройств поведения (F91) и постоянных выраженных эмоциональных симптомов (тревоги, боязливости, навязчивости или компульсии, деперсонализации или дереализации, фобий, ипоховдории), то есть невротического расстройства (F40-48) или эмоционального расстройства (F93).

F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии. По частоте встречаемости оно уступает только поведенческим расстройствам.

Этиология и патогенез

В некоторых случаях данные расстройства развиваются при наличии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные стрессоры. Предполагается, что подобные особенности заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на постоянно тревожащихся и гиперопекаюших родителей.

Распространенность

Распространенность составляет 2,5% как среди девочек, так и среди мальчиков.

Специфическое лечение до настоящего времени не найдено. Эффективны некоторые виды психотерапии и работа с семьями. При большинстве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства постепенно смягчаются и со временем проходят без лечения, не оставляя резидуальиых симптомов. Однако если эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, продолжается и во взрослом возрасте, то оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.

F93.0Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

Характерна выраженная тревога в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым дети привязаны, которая не является частью генерализованной тревоги относительно других ситуаций. В большинстве случаев расстройство начинается в 6-11 лет наиболее выражено в тех случаях, когда ребенок отказывается идти в школу.

Этиология и патогенез

Большую роль играют психосоциальные факторы. Синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстников, необходимо расценивать его в рамках расстройства.

Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.

Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.

Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста, ее нельзя объяснить никаким другим расстройством. Тревога может принимать разные формы:

1. нереалистичного, поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность. Страх, что они могут оставить его и не вернуться;
2. нереалистичного, поглощающего беспокойства, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности. Например, ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;
3. упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;
4. упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;
5. упорного, неадекватного страха одиночества или страха остаться дома одному без лица, к которому испытывается привязанность;
6. повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
7. рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и др.) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например, когда надо идти в школу;
8. проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало в возрасте до 18 лет.

Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что их похитят и они никогда не смогут найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.

Дифференциальная диагностика

При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агарофобией не типично для лиц моложе 18 лет.

Эффективна семейная и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения как ребенка так и родителей. Фармакотерапия полезна при выраженной тревоге. Назначают гетероциклические антидепрессанты (имипрамин/тофранил) с 25 мг до 150-200 мг/сут. Считается, что кроме антидепрессивного эффекта тоф-ранил редуцирует панику и страх, связнные с разлукой. Дифенгидрамин (бенадрил) эффективен при ночных страхах и нарушениях сна.

F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует с возрастом. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например боязнь животных в дошкольный период.

Диагностика

Диагноз ставится, если:

а) начало страхов соответствует определенному возрастному периоду;
б) степень тревоги клинически патологическая;
в) тревога не является частью генерализованного расстройства.

Большинство детских фобий проходит без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна простая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.

F93.2 Социальное тревожное расстройство

Осторожность перед незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8-12 мес. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 мес. и сочетающееся с отчетливым желанием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.

Этиология и патогенез

Имеется генетически обусловленная предрасположенность к данному расстройству. В семьях детей с таким расстройством сходная симптоматика наблюдалась и у матерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детстве могут способствовать развитию расстройства. Различия в темпераменте обуславливают предрасположенность к этому расстройству, особенно если родители поддерживают скромность, застенчивость и замкнутость ребенка.

Распространенность

Социальное тревожное расстройство встречается не часто, преимущественно наблюдается у мальчиков. Оно может развиваться уже с 2,5 лет после периода нормального развития или состояния незначительной тревоги.

У ребенка с социальным тревожным расстройством наблюдается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Этот страх имеет место и среди взрослых и в компании сверстников, сочетается с нормальной привязанностью к родителям и другим близким. Избегание и страх выходят за границы возрастных критериев и сочетаются с проблемами социального функционирования. Такие дети избегают контакта долгое время даже после знакомства. Они медленно "оттаивают" и обычно естественны только в домашнем окружении. Для таких детей характерны покраснения кожи, затруднения речи, легкая смушаемость. Фундаментальных нарушений общения и интеллектуального снижения не наблюдается. Иногда робость и застенчивость усложняет процесс обучения. Истинные способности ребенка могут проявиться только при исключительно благоприятных условиях воспитания.

Диагностика

Диагноз ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес. и более, мешающего социальной активности и отношениям со сверстниками. Характерно желание иметь дело только со знакомыми людьми (членами семьи или сверстниками, которых ребенок хорошо знает), теплое отношение к членам семьи. Возраст проявления расстройства не ранее 2,5 лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незнакомым людям.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с расстройством адаптации, для которых характерна отчетливая связь с недавним стрессом. При тревоге в связи с разлукой симптомы проявляются по отношению к лицам, являющимся субъектами привязанности, а не в том, что необходимо общаться с незнакомыми. При тяжелой депрессии и дистимии наблюдается замкнутость в отношении всех лиц, включая знакомых.

Предпочтительна психотерапия. Эффективно развитие навыков общения в ганцах, пении, музыкальных занятиях. Родителям разъясняется необходимость переструктурирования отношений и необходимостью стимуляции ребенка к расширению контактов. Анксиолитики назначаются короткими курсами для преодоления поведения избегания.

F93.3 Расстройство сиблингового соперничества

Характеризуется появлением эмоциональных расстройств у маленьких детей вслед за рождением младшего сиблинга.

Соперничество и ревность могут проявляться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей. Это расстройство должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В более тяжелых случаях оно может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой младшего ребенка, принижением и злобностью к нему. В более легких случаях расстройство проявляется в виде нежелания ничем делиться, отсутствием внимания, дружеских взаимодействий с младшим ребенком. Эмоциональные проявления принимают различные формы в виде некоторого регресса с потерей ранее приобретенных навыков (контроля за функцией кишечника и мочевого пузыря), тенденцией к младенческому поведению. Такой ребенок копирует поведение младенца с целью привлечения большего внимания родителей. Часто отмечается конфронтация с родителями, немотивированные вспышки гнева, дисфории, выраженная тревога или социальная отгороженность. Иногда нарушается сон, часто усиливается требование внимания родителей, особенно в ночное время.

Диагностика

Расстройство сиблингового соперничества характеризуется сочетанием

а) очевидности существования соперничества сибсов и/или ревности;
б) начала в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) ребенка;
в) эмоциональных нарушений, аномальных по степени и/или по стойкости и сочетающихся с психосоциальными проблемами.

Эффективно сочетание индивидуальной рациональной и семейной психотерапии. Оно направлено на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки. Важно поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким приемам симптомы расстройств смягчаются и исчезают. Для лечения эмоциональных нарушений иногда применяются антидепрессанты с учетом индивидуальных показаний и в минимальных дозировках, анксиолитики короткими курсами для облегчения психотерапевтических мероприятий. Важно общеукрепляющее и биостимулирующее лечение.

F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста

В данную группу расстройств включены расстройства идентификации, гипертревожное расстройство, соперничество с ровесниками (несиблинговое). Существенной особенностью данной группы расстройств является чрезмерная тревога, не имеющая реальных оснований, периоды беспокойства, длящиеся 6 мес. и более. В целом характерна картина застенчивого, боязливого и чрезмерно беспокойного поведения.

Этиология и патогенез

Имеются данные, что у детей, страдающих этими расстройствами, матери также страдют ими. В качестве этиологических моментов указываются бессознательные конфликты, связанные с фиксацией на эдиповой фазе психосексуального развития. Расстройства часто связаны с ситуациями, в которых для ребенка очень важно хорошо выполнять задания, чтобы удовлетворить высокие требования родителей.

Распространенность

Дети с эмоциональными расстройствами и чрезмерной тревожностью чаще всего происходят из семей с высоким социально-экономическим статусом и являются первенцами. Расстройства наиболее типичны для мальчиков, чем для девочек, и более часто встречаются у городских жителей, чем у сельских.

Характерно постоянное беспокойство, неуверенность в отношении будущих событий (встреч со сверстниками, экзаменов, вечеринок, спортивных состязаний и др.). Такие дети очень переживают за свои возможности, боятся получить плохие

оценки или неодобрение ровесников. Иногда эти переживания носят характер навязчивости и "умственной жвачки". Типичны приступы бессонницы, кусание ногтей, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, не имеющие органической причины. Дети постоянно находятся в состоянии тревоги или напряженности. Сопутствующими особенностями являются простые фобии. Характерен высокий уровень вербальных и интеллектуальных способностей. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако неоднократные стрессовые ситуации могут его ухудшить. В таких случаях чрезмерные внутренние стрессы у детей с гипертревожным расстройством могут оставаться во взрослом возрасте в виде тревожности и социальных фобий.

Диагностика

Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства:

• Чрезмерная или не имеющая реального основания тревога или беспокойство в течение 6 мес. и более с частым проявлением не менее четырех симптомов из следующих:

1. чрезмерное или не имеющее реальной почвы беспокойство относительно будущих событий, относительно правильности своего поведения в прошлом;
2. чрезмерные, не имеющие реальной почвы сомнения в своих способностях, успеваемости, общественной жизни;
3. соматические жалобы, такие, как головные боли, боли в желудке, в груди, для которых не определяется органических причин;
4. выраженная стеснительность;
5. сильное чувство напряженности или взвинченности и нетерпеливости, неспособность расслабиться;
6. чрезмерная потребность в уверениях, что все идет хорошо;
7. чувство усталости, вымотанности или быстрой утомляемости из-за беспокойства или тревоги; мышечное напряжение;
8. нарушения сна (трудности засыпания или беспокойный, не приносящий отдыха сон) из-за беспокойства или тревоги.

• Начало в детском или подростковом возрасте (до 18 лет).
• Тревога, беспокойство или физические симптомы обусловливают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, трудовой или учебной деятельности.
• Расстройство не обусловлено прямыми эффектами веществ (например, психоактивных), общим медицинским состоянием (например, гипертиреоидизм) и не возникает исключительно на фоне расстройства настроения, психотического расстройства, шизофрении или общего расстройства развития.

Дифференциальная диагностика

Расстройства отличаются от состояний в виде тревоги или изоляции, при которых на первое место выступает разлука с кем-то из близких. Расстройство в виде паники характеризуется повторными приступами паники и страхом перед будущими приступами. Обсессивно-компульсивноерасстройство имеет более строго структурированные обсессии и компульсии, а первазивное расстройство развития начинается в более раннем возрасте и имеет классические диагностические критерии. При депрессии имеют место доминирующие симптомы расстройства настроения. Перекрывающимися диагнозами могут быть тревожный сон, функциональный энурез, личностные расстройства. Диагноз - другие эмоциональные расстройства детского возраста не ставится, когда проявления тревоги, беспокойства, эмоциональные расстройства являются симтпомами психотического состояния или расстройства настроения.

Анксиолитики (преимущественно диазепам) оказывают положительный эффект в острых ситуациях. Рекомендовано применение более длительными курсами мебикара, фенибута, оказывающих анксиолитический, седативный и ноотропный эффект. Приступы немотивированной тревоги и бессонницы хорошо купируются кратковременным применением дифенгидрамина (Benadryl). В некоторых случаях эффективен бушпирон. Дозы вышеперечисленных препаратов подбираются индивидуально. При длительных жалобах на психофизиологические нарушения необходимо тщательное обследование. При отсутствии органической патологии такие жалобы следует трактовать как эквиваленты тревоги.

Дети с данными расстройствами прекрасно поддаются индивидуальной и групповой психотерапии, направленной на выработку критики. При психотерапевтической работе с ними необходима актуализация тем соперничества, эдипова комплекса, желания превосходства и др. При адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы ​

ФИО, мужской, 8 лет

ЖАЛОБЫ : "довел учительницу", расторможен, неусидчив, отвлекаем, срывает уроки, ходит по классу, мешает. Дерется с детьми.

АНАМНЕЗ : мать уехала в Нскую область, забирала ребенка, не заботилась, не кормила, лишена родительских прав в 2009г. Амбулаторная карточка утеряна. Мать с образованием 8 классов, была недалекой, "странноватой", сейчас в розыске. Дед по отцу был офицером, служил в Нске в морской авиации, сейчас пенсионер, бабушка-опекун, работала на разных работах, ухаживает за внуком. Мать, якобы, разъезжала по разным местам, около 6 мес жила в С.Петербурге у "цыганского барона", вышла в очередной раз замуж, родила еще ребенка, сейчас в федеральном розыске. Родной отец 1971 г.р., обр. ЖДтехникум, электрик, мастеровитый, последние годы злоупотребляет алкоголем, попадает в вытрезвитель, около 5 лет не работает, лишен родительских прав. От 1 брака имеет дочь 20 лет, студентка, здорова. Семья в 2002г переехала из Нска в г. Нк,живут в 3-х комнатной квартире.
Беременность 2-я, 1-выкидыш, во время 2-й беременности мать курила, лежала на сохранении. Роды в срок, тяжелые, якобы, "собирались выдавливать", вес 2600г, закричал сразу, выписаны на 6 день. Был здоровым, вскармливание искусственное, сидит с 5 мес, пошел в 10 мес, первые слова в 1 год, фраза к 3 годам, вначале был спокойным, в 2-х летнем возрасте мать забрала ребенка и уехала к родным на хутор, где за ребенком не ухаживала, был голодным, через 4 мес бабушка забрала внука, т.к. мать ушла бродяжничать. Д/сад посещал с 2-х лет, где удерживался плохо, был крикливым, беспокойным, ломал игрушки. В школе с 7 лет, материал усваивал, но поведение было грубо нарушено. Педагоги настаивают на домашнем обучении, т.к. в школе-гимназии не удерживается.
Перенес ОРЗ, ветряную оспу в 6 лет, ангины. В 5 лет отравление циннаризином, 3 дня находился в РО. ЧМТ, судорог не было.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ : мальчику 8 лет, выглядит по возрасту, кожа и слизистые чистые, зев спокоен, на левой скуле кровоподтек, на теле много мелких царапин, ссадин под корочками, мелких кровоподтеков. На коленях обширные ссадины под корочками (упал с велосипеда). Стул, диурез в №.
Н.с. рассеянная микросимптоматика.

ПСИХ СТАТУС : мечется по кабинету, постоянно вмешивается в беседу опекуна и врача, отпускает реплики, тормошит, бездистантен, эйфоричен, приставуч, хватает все со столов без разрешения, хлопает с силой пирамиду о пирамиду, так, что летят осколки, стучит органайзером по столу, изображая стрельбу, звуки машин, уговорами успокоить не удается, тормошит опекуна, требует выпустить его на улицу, тут же хватает игрушечную корову и потрошит её. Импульсивен, криклив, громко вопит, но может сделать меткое замечание. Интеллект сохранен. Внимание крайне отвлекаемое, грубо нарушено.

ОБСЛЕДОВАНИЕ : Клинические анализы крови, мочи, кала №.
Невролог: Жалобы: нет. Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.: с-мы орального авматизма. Мышечный тонус,сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет.В позе Ромберга: устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет. Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.8 Последствия перинатального поражения ЦНС с рассеянной микросимптоматикой.Неврозоподобный энурез,энкопрез.
Педиатр: Жалобы: нет. Состояние – удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90|50 мм рт ст,рост 132см,вес 34 кг,Т тела 36.7 .Кожа и слизистые – бледно-розовые,чистые. Носовое дыхание свободно. Зев чистый, б/о, миндалины-б/о. Периферические л/узлы - безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные, ритмичные. Живот мягкий,доступен глубокой пальпации, безболезненный.Печень–у края реберной дуги, пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз: Хр.цистит.ОРИ,ангина катаральная.
Окулист: Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ: Синусовый ритм 72 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
УЗИ органов МПС:УЗ-патологии не выявлено.
Лор:Здоров.
R-гр.ПОП:На пояснично-крестцовых спондиллограммах в 2-х пр. от 22.08.11г Без патологических изменений.Д 0.3 мзв
ЭЭГ:На фоне дезорганизованной альфа активности в теменно-затылочной обл. ирритативно-дффузные изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. Нарушена лабильность нервных процессов. На момент записи межполушарной асимметрии медленно-волновой и типичной эпи активности не выявлено.
РЭГ: ПК достаточное. Ангиоцеребральная дистония по гипер-гипотоническому типу. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
Психолог:выявляется легкое снижение мнестических функций, выраженное снижение внимания,рассеянность,трудности концентрации,истощаемость, снижение последовательности и целенаправленности мышления,низкий запас знаний,пограничный уровень интеллекта (IQ=75 б); эмоциональная незрелость, неустойчивость,суетливость,беспокойство,импульсивность,двигательная расторможенность, снижение контроля над побуждениями,снижение мотивационно-волевого и организационного компонентов деятельности,трудности в контактах и социальной адаптации.
Логопед:Нарушения чтения и письма,обусловленные ОНР 3 ур.

В ОТДЕЛЕНИИ : расторможенность снизилась, но задиристость и драчливость сохраняется, лезет к мальчику. В классе с хмурым видом собирает конструктор, бурчливо обвиняет других детей. Среди детей удерживается с трудом, в классе часто меняет места, большие пазлы складывать не может, с вызовом отказывается, долго в игре не удерживается. С детьми конфликтует, ссорится, но в игровой комнате удерживается, собирает пазлы, орнамент. В отделении вначале крайне возбудим, выражен гиперкинетический с-м, на месте не удерживался, все крушил, ломал, на фоне лечения снизилась двигательная расторможенность, длительнее удерживается в настольных играх, но склонен ломать игрушки, с детьми конфликтует, импульсивен. Интеллект не нарушен, но внимание крайне нестойкое, отвлекаем. В первые дни отмечался энкопрез, энурез. Сидя в классе собирает пазлы или играет в лото. Временами может конфликтовать с детьми, задирает их. На замечания реагирует поверхностно. Временами возбуждается, скандалит, кричит, но на замечания реагирует, оправдывается. Эпизодически энурез, может подмачивать трусы днем. Начато диагностическое обучение. На уроках удерживается, но отвлекается. Подрался с мальчиком, толками друг друга не уступая. Учится плохо, отвлекается, работает очень медленно, пишет грязно. С детьми ссорится, провоцирует конфликты, врачу торопливо с заиканием жалуется, обвиняя других. Энурез эпизодически, лечение получает.
По заявлению опекуна оформлен в лечебный отпуск для контроля. Выданы лекарства, справка в школу, памятка по лечению.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан с улучшением под наблюдение детского психиатра, стал спокойнее, снизилась двигательная расторможенность, стал удерживаться на занятиях в классе, энурез реже.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - неулептил 2кап-3р, финлепсин 0.2 1/4т-3р, пантогам 0.25 1т-3р, ФТЛ, КВЧ, массаж, ЛФК, психокоррекция, симптоматическое лечение.

РЕКОМЕНДОВАНО : продолжить поддерживающую терапию финлепсином 0.2 1/2т-3р, неулептилом 2кап-3р. Проводить курсы ноотропов 3 раза в год, контроль ЭЭГ, психолого-педагогическая коррекция. При декомпенсации поведения решить вопрос об обучении на дому. Эпикриз в КПД и детскому психиатру г.Нска.

ДИАГНОЗ - F90.1 Выраженное гиперкинетическое расстройство поведения сложного генеза с речевыми нарушениями, неврозоподобным энурезом.

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - ОРИ, ангина катаральная. J00, J03.8

☼ Внимание! Новый канал Аутизм, расстройство аутичного спектра: что делать, где читать, куда идти, как работать или наберите в поиске мессенджера Телеграм - @nevrolog. Поведенческий невролог и доказательная медицина: чтобы потом не было мучительно жаль впустую потерянных времени, сил и других ресурсов...

☼ Подписывайтесь на канал *Детская неврология, психология, психиатрия или наберите в поиске мессенджера Телеграм - @nervos. В канале всегда актуальная информация, лучшие статьи, новости и книжные обзоры, группы общения, поддержка, обратная связь

F90-F98 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

/F90/ Гиперкинетические расстройства Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочета- нием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или "мечтательных" апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов. Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе раз- вития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей ког- нитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохра- няются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и вни- мания. С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие наруше- ния. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с от- сутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются ког- нитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии. Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и занижен- ное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпа- дение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, та- ким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперки- незии является главной проблемой. Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в не- сколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы). Диагностические указания: Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нару- шенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятель- ность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вслед- ствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной от- влекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагнос- тировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффици- ента его умственного развития. Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в за- висимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, орга- низованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведе- ния. Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (напри- мер, дом, класс, клиника). Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в со- циальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или прерывает заня- тия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все они явля- ются характеристиками детей с этим расстройством. Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с вы- сокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настояще- го диагноза гиперкинетического расстройства. Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ни- же). Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста. Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же са- мое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперки- незия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстрой- ство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует ко- дировать текущее состояние, а не прошлое. Дифференциальный диагноз: Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диаг- ностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам разви- тия, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Ги- перкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнима- тельности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностиро- вать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1). Дальнейшая проблема состоит в том, что гиперактивность и невни- мательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетичес- кое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагно- зу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, не- редко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к ди- агнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии од- ного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расс- тройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающе- гося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства.Аналогично, если встречается крите- рий для нарушения настроения (F30 - F39), гиперкинетическое рас- стройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда яс- но, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического рас- стройства, не являющегося просто частью нарушений настроения. Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоя- нием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревма- тической лихорадкой). Исключаются: - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - тревожные расстройства (F40.- или F41.х); - тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0); - расстройства настроения (аффективные расстроойства) (F30 - F39); - шизофрения (F20.-). F90.0 Нарушение активности и внимания Здесь сохраняется неопределенность в отношении наиболее удовлетвори- тельного подразделения гиперкинетических расстройств. Однако, катам- нестические исследования показывают, что на исход в подростковом и зрелом возрасте оказывает большое влияние наличие или отсутствие со- путствующих агрессивности, делинквентности или диссоциального пове- дения. Соответственно, главное подразделение проводится в зависимос- ти от присутствия или отсутствия этих сопутствующих признаков. Дан- ныый код следует использовать тогда, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.х), но нет критериев F91.х (расстройство поведения). Включаются: - расстройство внимания с гиперактивностью; - синдром дефицита внимания с гиперактивностью; - гиперактивное расстройство с дефицитом внимания. Исключается: - гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством по- ведения (F90.1). F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения Такок кодирование следует делать, когда встречаются полные кри- терии и для гиперкинетических расстройств (F90.х), и для расстройств поведения (F91.х). Включаются: - гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством по- ведения; - синдром двигательной расторможенности с расстройством поведе- ния; - гиперкинетический синдром с расстройством поведения. F90.8 Другие гиперкинетические расстройства F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное Эта остаточная категория не рекомендуется и ею следует пользо- ваться только тогда, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1, но выявляются общие критерии для /F90/. Включаются: - гиперкинетическая реакция детского возраста БДУ; - гиперкинетическая реакция подросткового возраста БДУ; - гиперкинетический синдром детского возраста БДУ; - гиперкинетический синдром подросткового возраста БДУ. /F91/ Расстройства поведения Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоци- ального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения со- ответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тя- желым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарст- во. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симпто- мами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз. В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоци- альное расстройство личности (F60.2х). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая не- удовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков. Хорошо обосновано его отличие от эмоци- онального расстройства, а его отличие от гиперактивности менее ясно, и они часто совпадают. Диагностические указания: Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчет уровень развития ребенка. Например, вспышки гнева являются нормальной частью развития 3-летнего ребенка и само по себе их при- сутствие не может служить основой для диагноза. В равной мере, нару- шение гражданских прав других людей (как при насильственных преступ- лениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не явля- ется необходимым диагностическим критерием для этой возрастной груп- пы. Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают: чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; и постоянное откровенное непослушание. Любая из этих категорий при ее выраженнос- ти является достаточной для постановки диагноза; но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза. Критерии исключения включают нечастые, но серьезные лежащие в основе нарушений поведения состояния, такие, как шизофрения, мания, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство и деп- рессия. Не рекомендуется ставить этот диагноз, пока продолжительность вышеописанного поведения не составит 6 месяцев или более. Дифференциальный диагноз: Нарушения поведения часто совпадают с другими состояниями. Эмо- циональные расстройства, начало которых специфично для детского воз- раста (F93.х) должны вести к диагнозу смешанных расстройств поведе- ния и эмоций (F92.х). В случае, если выполняются критерии гиперкине- тического расстройства (F90.х), тогда диагностируется оно. Однако, более легкие и более ситуационно специфические уровни гиперактивнос- ти и невнимательности являются нередкими среди детей с расстройства- ми поведения, как и низкая самооценка и легкие эмоциональные волне- ния; они не исключают диагноз. Исключаются: - расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30 - F39); - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - шизофрения (F20.-); - смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.х); - гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи Эта группа содержит расстройства поведения, включающие антисоци- альное или агрессивное поведение (а не только оппозиционное, вызыва- ющее, брутальное поведение), при которых ненормальное поведение це- ликом или почти целиком, ограничивается домом и/или взаимоотношения- ми с самыми близкими родственниками или домочадцами. Расстройство требует, чтобы были удовлетворены все критерии F91.х, и даже выра- женно нарушенные детско-родительские взаимосвязи сами по себе недос- таточны для диагноза. Может иметь место воровство из дома, часто специфически сфокусированное на деньгах или имуществе одного или двух лиц. Это может сопровождаться поведением, носящим намеренный характер разрушения и также сфокусированном на определенных членах семьи, таком как разламывание игрушек или украшений, рванье обуви, одежды, резанье мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость против членов семьи (но не других) и намеренный поджог дома также являются основой для диагноза. Диагностические указания: Диагноз требует, чтобы не было выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки и чтобы социальные взаимоотношения ребенка вне семьи были в пределах нормы. В большинстве случаев эти специфические для семьи расстройства поведения возникают в условиях того или иного проявления выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или более из ближайших родственников. В некоторых случаях, например, нарушение может воз- никнуть в связи с недавно прибывшим неродным родителем. Нозологичес- кая самостоятельность этой категории остается неопределенной, но, возможно, что эти ситуационно высоко специфичные расстройства пове- дения обычно не имеют плохого прогноза, связанного с общими поведен- ческими нарушениями. F91.1 Несоциализированное расстройство поведения Этот тип расстройства поведения характеризуется сочетанием упор- ного диссоциального или агрессивного поведения (удовлетворяющего об- щим критериям /F91/ и не охватывающего только оппозиционное, вызыва- ющее, брутальное поведение) со значительным общим нарушением взаимо- отношений ребенка с другими детьми. Диагностические указания: Отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников составля- ет ключевое отличие от "социализированных" нарушений поведения, и это самое важное дифференциальное отличие. О нарушенных взаимосвязях с ровесниками свидетельствуют главным образом изоляция от них и/или их отвержение ими или непопулярность у других детей; отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей с другими детьми в той же возрастной группе. В связях со взрослыми есть тен- денция к проявлению несогласия, жестокости и негодования; однако мо- гут случаться и хорошие взаимоотношения со взрослыми, и если они случаются, это не исключает диагноз. Часто, но не всегда, отмечаются сопутствующие эмоциональные расстройства (но если их степень доста- точна для удовлетворения критериев смешанного расстройства, то оно и должно кодироваться F92.х). Характерно (но не обязательно), что нарушитель одинок. Типичное поведение включает в себя хулиганство, чрезмерную драчливость и (у более старших детей) вымогательство или нападения с насилием; чрез- мерное непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление автори- тетам; тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушения имущества, поджоги и жестокость к другим детям и животным. Однако некоторые одиноко держащиеся дети могут тем не менее вовлекаться в группу правонарушителей; поэтому при постановке диагноза характер поступка менее важен, чем качество личных взаимоотношений. Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но может быть более очевидным в школе; совместимой с диагнозом является ситу- ационная специфичность к иному, чем дом, местоположению. Включаются: - несоциализированное агрессивное поведение; - патологические формы девиантного поведения; - уходы из школы (дома) и бродяжничество в одиночестве; - синдром повышенной аффективной возбудимости, уединенный тип; - уединенный агрессивный тип. Исключаются: - уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе (F91.2); - синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип (F91.2). F91.2 Социализированное расстройство поведения Эта категория применяется к расстройствам поведения, включающим стойкое диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее об- щим критериям /F91/ и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим, брутальным поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегри- рованных в группе сверстников. Диагностические указания: Ключевым дифференциальным признаком является наличие адекватных длительных взаимоотношений со сверстниками приблизительно того же возраста. Часто, но не всегда, группа сверстников состоит из несо- вершеннолетних, вовлеченных в делинквентную или диссоциальную актив- ность (в которой социально неприемлемое поведение ребенка может одобряться группой сверстников и регулироваться субкультурой, к ко- торой он принадлежит). Однако это не является необходимым требовани- ем для установления диагноза; ребенок может составлять часть неде- линквентной группы сверстников со своим собственным диссоциальным поведением за ее пределами. В частности, если диссоциальное поведе- ние включает в себя хулиганство, могут быть нарушены взаимоотношения с жертвами или другими детьми. Это не исключает диагноз в том слу- чае, если ребенок имеет некую группу сверстников, которой он предан и в которой сложились продолжительные дружеские отношения. Имеется тенденция к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые относятся к представителям властей, но с некоторыми взрослы- ми могут быть хорошие взаимосвязи. Эмоциональные расстройства обычно минимальные. Нарушения поведения могут включать или не включать се- мейную сферу, но если они ограничены домом, то это исключает диаг- ноз. Часто расстройство наиболее заметно за пределами семьи и специ- фичность проявления расстройства в обстановке школы (или в других несемейных условиях) совместима с диагнозом. Включаются: - расстройство поведения, групповой тип; - групповая делинквентность; - правонарушения в условиях членства в банде; - воровство в компании с другими; - уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе; - синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип; - манкирование школой, прогулы. Исключается: - активность в банде без манифестного психического расстройства (Z03.2). F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство Этот тип расстройств поведения характерен для детей младше 9-10 лет. Он определяется наличием заметно вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. Рас- стройство требует, чтобы удовлетворялись общие критерии F91; даже серьезное непослушание или озорное поведение сами по себе недоста- точны для диагноза. Многие считают, что оппозиционно-вызывающее по- ведение представляет менее тяжелый тип расстройства поведения, а не качественно отличающийся тип. Исследовательские доказательства не- достаточны в том, является ли различие качественным или количествен- ным. Тем не менее, имеющиеся данные предполагают, что самостоятель- ность этого расстройства может быть принята в основном только у ма- леньких детей. Необходимо с осторожностью использовать данную кате- горию, особенно у более старших детей. Клинически значимые нарушения поведения у старших детей обычно сопровождаются диссоциальным или агрессивным поведением, что превышает открытое неповиновение, непо- слушание или брутальность; хотя нередко им могут предшествовать оп- позиционно-вызывающие расстройства в более раннем возрасте. Эта ка- тегория включена с целью отражения общей диагностической практики и облегчения классификации расстройств, встречающихся у маленьких де- тей. Диагностические указания: Главным признаком расстройства является постоянно негативисти- ческое, враждебное, вызывающее, провокационное и брутальное поведе- ние, находящееся за пределами нормального уровня поведения для ре- бенка того же самого возраста в тех же социо-культуральных условиях и не включающее в себя более серьезные нарушения прав других, кото- рые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении в подрубриках F91.0 - F91.2. Дети с этим расстройством имеют тенденцию часто и ак- тивно игнорировать просьбы взрослых или правила и намеренно досаж- дать другим людям. Обычно они сердиты, обидчивы и им легко досаждают другие люди, которых они и обвиняют за свои собственные ошибки и трудности. У них обычно отмечается низкий уровень фрустрационной то- лерантности и легкая потеря самообладания. В типичных случаях их вы- зывающее поведение имеет характер провокации, так что они становятся зачинщиками ссор и обычно проявляют чрезмерную грубость, нежелание взаимодействия и сопротивление властям. Часто поведение более очевидно во взаимодействии со взрослыми и сверстниками, которых ребенок хорошо знает, и признаки расстройства могут не проявляться во время клинической беседы. Ключевым отличием от других видов нарушений поведения является отсутствие поведения, нарушающего законы и основные права других, как например, воровство, жестокость, драки, нападение и разруши- тельность. Определенное присутствие какого-либо из вышеизложенных признаков поведения исключает диагноз. Однако, оппозиционно-вызываю- щее поведение, как это определено выше, часто отмечается при других типах нарушения поведения. Если выявляется другой тип (F91.0 - F91.2), то вместо оппозици- онно-вызывающего поведения должен кодироваться он. Исключается: - расстройство поведения, включая явно или диссоциальное, или агрессивное поведение (F91.0 - F91.2). F91.8 Другие расстройства поведения F91.9 Расстройство поведения неуточненное Это не рекомендуемая остаточная категория только для расст- ройств, которые удовлетворяют общим критериям F91, но которые не вы- делены как подтип, или не набирают критерии для какого-либо опреде- ленного подтипа. Включаются: - нарушения поведения в детстве БДУ; - поведенческое расстройство детского возраста БДУ. /F92/ Смешанные расстройства поведения и эмоций Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойко агрес- сивного диссоциального или вызывающего поведения с явными и заметны- ми симптомами депрессии, тревоги или другими эмоциональными наруше- ниями. Диагностические указания: Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы одно- временно выполнялись критерии как расстройств поведения детского возраста (F91.х), так и эмоциональных расстройств детского возраста (F93.х) или характерных для зрелого возраста невротических расс- тройств (F40 - F49) или расстройств настроения (F30 - F39). Выполненные исследования недостаточны, чтобы быть уверенными, что эта категория в самом деле независима от нарушений поведения. Эта подрубрика включена здесь в силу ее потенциальной этиологической и терапевтической важности, а также учитывая ее значение для показа- телей воспроизводимости классификации. F92.0 Депрессивное расстройство поведения Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.х) с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими симптомами как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также от- мечаться нарушения сна или аппетита. Включается: - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочета- нии с депрессивным расстройством, относящимся к рубрике F32.- F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.х) с постоянными выраженными эмоциональными симптомами - такими как тревога, боязливость, навязчивости или компульсии, деперсонали- зация или дереализация, фобии или ипохондрия. Гнев и негодование яв- ляются скорее признаками нарушений поведения, чем эмоционального расстройства; они ни опровергают, ни поддерживают диагноз. Включаются: - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочета- нии с эмоциональным расстройством, указанным в рубрике F93.х; - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочета- нии с невротическими расстройствами, указанными в рубриках F40 - F48. F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное /F93/ Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация меж- ду эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и под- росткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого воз- раста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых, исследовательские данные все время показывали, что большинство детей с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми: только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональны- ми расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретичес- кие предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоцио- нальные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства. Третьему из этих пунктов недостает эмпирических подтверждений, и эпидемиологические данные дают основание предполагать, что если чет- вертое правильно, то это только вопрос степени выраженности (учиты- вая, что слабо дифференцированные эмоциональные расстройства доста- точно распространены как в детстве, так и во взрослой жизни). Соот- ветственно, второй пункт (то есть соответствие процессу развития) использован как ключевой диагностический признак в определении раз- личия между эмоциональными расстройствами, начало которых специфично для детского возраста (F93.х), и невротическими расстройствами (F40 - F49). Достоверность этого различия является неопределенной, но есть некоторые эмпирические доказательства, предполагающие, что со- ответствующие развитию эмоциональные расстройства в детстве имеют лучший прогноз. Исключается: - эмоциональные расстройства, связанные с расстройством поведе- ния (F92.х). F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой Для младенцев и детей дошкольного возраста является нормальным показывать некоторую степень тревоги в отношении реального или угро- жающего отделения от людей, к которым они привязаны. Данное же рас- стройство диагностируется тогда, когда страх отделения составляет основное в тревоге и когда такая тревога впервые возникает в ранние годы жизни. Она дифференцируется от нормальной тревоги в связи с разлукой по степени, которая выходит за пределы статистически воз- можной (включая анормальную стойкость свыше обычного возрастного пе- риода), и по сочетанию со значительными проблемами в социальном функционировании. В дополнение диагноз требует, чтобы не было гене- рализованного расстройства личностного развития или функционирования (если оно есть, то надо думать о кодировании из рубрик F40 - F49). Тревожное расстройство, связанное с разлукой, возникающее в неподхо- дящий развитию возрастной период (например, в подростковом возрас- те), не кодируется здесь, если только оно не составляет анормального продолжения соответствующего развитию тревожного расстройства в свя- зи с разлукой. Диагностические указания: Ключевым диагностическим признаком является чрезмерная тревога, касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обыч- но родители или другие члены семьи), что не является частью генера- лизованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога может при- нимать форму: а) нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым испытывается привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся; б) нереалистичного поглощающего беспокойства, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность, например ребенок потеря- ется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит; в) упорного нежелания или отказа идти в школу из страха расста- вания (а не по другим причинам, например, что в школе что-то случится); г) упорного нежелания или отказа идти спать, чтобы быть рядом с лицом, к которому испытывается большая привязанность; д) упорного неадекватного страха одиночества или страха оста- ваться в течение дня дома без лица, к которому испытывается большая привязанность; е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке; ж) рецидивирующего появления физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при раз- луке с лицом, к которому испытывается привязанность, напри- мер, когда надо идти в школу; з) чрезмерного повторяющегося дистресса (проявляющегося трево- гой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной аутизацией) при предчувствии разлуки, во время или сразу вслед за разлукой с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Многие ситуации, связанные с разлукой, также включают в себя другие потенциальные стресс-факторы или источники тревоги. Диагноз опирается на выявление того, что общим в различных ситуациях, дающих начало тревоге, является разлучение с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Это возникает чаще всего, по-видимому, при отказах от посещения школы (или "фобиях"). Часто речь здесь, дей- ствительно идет о тревожном расстройстве в связи с разлукой, но иногда (особенно у подростков) - нет. Отказы от посещения школы, возникающие впервые в подростковом возрасте, не должны кодироваться в этой рубрике, за исключением случаев, когда они прежде всего явля- ются проявлением тревоги разлучения и эта тревога впервые в патоло- гической степени проявилась в период дошкольного возраста. При от- сутствии критериев, синдром должен быть кодирован в одной из других рубрик F93.х или F40 - F48. Включаются: - транзиторный мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста. Исключаются: - аффективные расстройства (F30 - F39); - расстройства настроения (F30 - F39); - невротические расстройства (F40 - F48); - фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1); - социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2). F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте У детей, как и у взрослых, могут отмечаться страхи, сфокусиро- ванные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Некоторые из этих страхов (или фобий) не являются нормальной частью психосоциального развития, например, агорафобия. Когда такие страхи случаются в дет- стве, они должны быть кодированы в соответствующей категории в раз- деле F40 - F48. Однако, некоторые страхи указывают на особенность определенной фазы развития и возникают в какой-то степени у боль- шинства детей; например, страхи животных в дошкольный период. Диагностические указания: Эта категория должна быть использована только для страхов, спе- цифических по отношению к определенным фазам развития, когда они удовлетворяют дополнительным критериям, которые применимы ко всем расстройствам в рубрике (F93.х), а именно: а) начало в соответствующий развитию возрастной период; б) степень тревоги клинически патологическая; в) тревога не является частью более генерализованного рас- стройства. Исключается: - генерализованное тревожное расстройство (F41.1). F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте Осторожность перед незнакомыми является нормальным феноменом во второй половине первого года жизни, и некоторая степень социального опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства, когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожа- ющей ситуацией. Поэтому эта категория должна использоваться только для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются необычными по выраженности, сопровождаются проблемами социального функционирования и не составляют части более генерализованного расстройства. Диагностические указания: У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивиру- ющий страх и/или избегание незнакомых. Такой страх может главным об- разом иметь место при взрослых или при сверстниках или при тех и других. Этот страх сочетается с нормальной степенью избирательной привязанности к родителям и другим близким. Избегание или страх со- циальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нор- мальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значи- мыми проблемами в социальном функционировании. Включается: - расстройство общения с незнакомыми лицами у детей; - расстройство общения с незнакомыми лицами у подростков; - уклоняющееся расстройство детского возраста; - уклоняющееся расстройство подросткового возраста. F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляют какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младшего сиблинга (обычно следующего по счету). В боль- шинстве случаев это расстройство легкое, но соперничество или рев- ность после рождения сибса могут отличаться стойкостью. Следует отметить: В данном случае сибсы (полусибсы) - это дети, которые имеют хотя бы одного общего родителя (родного или приемного). Диагностические указания: Нарушение характеризуется сочетанием следующих признаков: а) очевидность существования соперничества сибсов и/или ревнос- ти; б) начало в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) сибса; в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкос- ти и сочетающиеся с психосоциальными проблемами. Соперничество, ревность сибсов может проявиться заметной конку- ренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей; для того, чтобы быть расцененным как патологическое расстройство, это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В тя- желых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или фи- зической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса. В слу- чаях меньшей выраженности, это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий. Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, час- то включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тен- денцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копиро- вать младенца в активности, которая предусматривает родительское внимание, такой как питание. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, про- являемые в форме тревоги, несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для дос- тижения их внимания, особенно в ночное время. Включаются: - ревность сибсов; - ревность полусибсов. Исключается: - соперничество с ровесниками (несиблинговое) (F93.8). F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте Включаются: - расстройство идентификации; - гипертревожное расстройство; - соперничество с ровесниками (несиблинговое). Исключаются: - расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2). F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное Включается: - эмоциональное расстройство в детском возрасте БДУ. /F94/ Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов Довольно гетерогенная группа расстройств, для которых общими яв- ляются нарушения в социальном функционировании, начинающиеся в пери- од развития, но (в отличие от обоих расстройств развития) не харак- теризующиеся, по-видимому, конституциональной социальной неспособ- ностью или дефицитом, распространяющимся на все сферы функционирова- ния. Серьезные искажения адекватных средовых условий или лишение благоприятных средовых факторов часто сочетаются и во многих случа- ях, как полагается, играют решающую роль в этиологии. Здесь нет за- метных половых различий. Эта группа нарушений социального функциони- рования достаточно широко признана специалистами, но есть неопреде- ленность относительно выделения диагностических критериев, а также несогласие в отношении наиболее подходящего подразделения и класси- фикации. F94.0 Элективный мутизм Состояние, которое характеризуется выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре, так что ребенок обнару- живает свою речь достаточной в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Наиболее часто расстройство впервые проявляется в раннем детстве; оно встре- чается приблизительно с одинаковой частотой у двух полов и для него характерно сочетание с выраженными личностными особенностями, вклю- чая социальную тревожность, отгороженность, чувствительность или сопротивление. Типично, что ребенок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми; однако, могут встре- чаться и другие модели общении (включая противоположные). Диагностические указания: Диагноз предполагает: а) нормальный или почти нормальный уровень понимания речи; б) достаточный уровень в речевом выражении, что является доста- точным для социального общения; в) доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или почти нормально в некоторых ситуациях. Однако существенное меньшинство детей с элективным мутизмом име- ют предысторию или какой-либо задержки речи, или проблем артикуля- ции. Диагноз может быть поставлен при наличии таких проблем речи, но в том случае, если имеется адекватная речь для эффективного общения и большое несоответствие в пользовании речью в зависимости от соци- альных условий, так что ребенок в каких-либо ситуациях говорит бег- ло, а в других молчит или почти молчит. Должно быть очевидным, что в некоторых социальных ситуациях раз- говор не получается, а в других ведется успешно. Диагноз требует, чтобы неспособность говорить являлась постоянной во времени и чтобы ситуации, в которых речь есть или ее нет, были постоянны и предска- зуемы. В большинстве случаев имеются и другие социо-эмоциональные нару- шения, но они не входят в число необходимых для диагноза признаков. Такие нарушения не постоянны, но обычны патологические характероло- гические черты, особенно социальной чувствительности, социальной тревожности и социальной отгороженности, и частым является оппозици- онное поведение. Включаются: - селективный мутизм; - избирательный мутизм. Исключаются: - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - шизофрения (F20.-); - специфические расстройства развития речи и языка (F80.-); - транзиторный мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (F93.0). F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте Это расстройство, встречающееся у младенцев и маленьких детей, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребен- ка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и является реак- цией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязли- вость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утеше- нии, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а в не- которых случаях встречается отсутствие роста. Синдром, возможно, возникает как прямой результат серьезного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьезных ошибок в воспита- нии. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне призна- но и принято, но сохраняется неопределенность в отношении его диаг- ностических критериев, границ синдрома и нозологической самостоя- тельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важнос- ти синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно не подхо- дит к критериям других диагностических категорий. Диагностические указания: Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями, возникающий в возрасте до 5 лет, включающий в себя дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отноше- нию к достаточно выраженным изменениям в воспитании. Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так, младенцы могут прибли- жаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут от- вечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные рас- стройства могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоцио- нальной откликаемости, реакцией аутизации (например, дети могут свернуться "калачиком" на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются бо- язливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как "за- мороженная бдительность"), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками, но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций. Расстройство привязанности может сопровож- даться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным фи- зическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой (R62)). Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной привязанности к тому или иному родителю, но это не следует путать с реактивным расстройством привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется пато- логическим типом ненадежности, проявляющейся явно противоречивыми социальными реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом, осуществляющим заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение; имеются сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии, страдания или боязливости. Существует пять главных признаков, дифференцирующих это состоя- ние от общих расстройств развития. Во-первых, дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социаль- ному взаимодействию и откликаемости, в то время как при общих рас- стройствах развития - нет. Во-вторых, хотя патологический тип соци- альных реакций при реактивном расстройстве привязанности является вначале общим признаком поведения ребенка в различных ситуациях, аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребенок поме- щен в нормальную среду воспитания, что предусматривает наличие пос- тоянного отзывчивого воспитателя. Этого не бывает при общих рас- стройствах развития. В-третьих, хотя у детей с реактивным расстрой- ством привязанности может отмечаться нарушенное речевое развитие, они не проявляют патологических особенностей в общении, характерных для аутизма. В-четвертых, в отличие от аутизма, реактивное рас- стройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когни- тивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения. В-пя- тых, стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный тип поведе- ния, интересов и деятельности не является признаком реактивного на- рушения привязанности. Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной заботой о ребенке. Это может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения (об этом свидетельствуют суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на попытки ребенка вступить в общение или явная неспособность к роли родителя); или физически жестокого обращения и пренебрежения (об этом свидетельствует постоянное невнимание к основным физическим нуждам ребенка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадек- ватное обеспечение питания). В связи с недостатком знаний о том, постоянна ли связь между неадекватной заботой о ребенке и расстрой- ством, наличие средового лишения и искажения не является диагности- ческим требованием. Однако требуется осторожность в постановке диаг- ноза при отсутствии данных о жестоком обращении с ребенком или пре- небрежении им. Наоборот, диагноз не может быть установлен автомати- чески на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им: не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, выявляется это расстройство. Исключаются: - сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (Z61.4 - Z61.6); - синдром жестокого обращения, приводящего к физическим пробле- мам (T74); - нормальная вариация в структуре селективной привязанности; - расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможен- ному типу (F94.2); - синдром Аспергера (F84.5). F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу Особое проявление анормального социального функционирования, ко- торое возникает в период первых лет жизни и которое, установившись, обнаруживает тенденцию к стойкости, несмотря на заметные изменения в окружающей обстановке. В возрасте около 2-х лет это расстройство обычно проявляется прилипчивостью в отношениях с диффузными, неизби- рательно направленными привязанностями. К возрасту 4-х лет диффузные привязанности остаются, но прилипчивость обнаруживает тенденцию за- мещаться претендующим на внимание и неразборчиво дружеским поведени- ем; в среднем и позднем детстве у ребенка могут или не могут быть развиты избирательные привязанности, но направленное на привлечение внимания поведение часто сохраняется, и обычными являются плохо мо- дулированные взаимодействия со сверстниками;в зависимости от обстоя- тельств могут также иметь место сопутствующие эмоциональные или по- веденческие расстройства. Синдром наиболее отчетливо выявлен у де- тей, воспитываемых в учреждениях с младенчества, но он встречается и в других ситуациях; полагают,что он частично обусловлен стойким не- достатком благоприятной возможности развивать избирательные привя- занности, как следствие чрезмерно частых перемен воспитателей. Кон- цептуальное единство синдрома зависит от раннего начала диффузных привязанностей, продолжающегося плохого социального взаимодействия и отсутствия ситуационной специфичности. Диагностические указания: Диагноз основывается на данных о том, что ребенок проявляет нео- бычную степень диффузности в избирательных привязанностях в первые 5 лет жизни, и это сочетается с общим прилипчивым поведением в младен- честве и/или неразборчиво дружеским, претендующим на внимание пове- дением в раннем и среднем детстве. Обычно отмечаются трудности в формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками. Они могут сочетаться или не сочетаться с эмоциональными или поведенчес- кими расстройствами частично в зависимости от обстоятельств, в кото- рых находится ребенок. В большинстве случаев в анамнезе имеются от- четливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспита- телей или многочисленные смены семьи (как при неоднократном помеще- нии в приемные семьи). Включаются: - "беспривязчивая психопатия"; - психопатия от недостатка привязанностей; - синдром детского закрытого учреждения; - институционный (учрежденческий) синдром. Исключаются: - гиперкинетические расстройства или расстройство дефицита вни- мания (F90.-); - реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1); - синдром Аспергера (F84.5); - госпитализм у детей (F43.2х). F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте Включаются: - расстройства социального функционирования с аутизацией и застен- чивостью, обусловленные недостаточностью социальной компетент- ности. F94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное /F95/ Тики Синдромы, при которых преобладающим проявлением является ка- кая-нибудь разновидность тика. Тиком является непроизвольное, быст- рое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция, которые начи- наются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные пе- риоды времени. И двигательные, и вокальные тики могут быть классифи- цированы как простые или сложные, хотя границы разграничения плохо определены. Обычные простые двигательные тики включают в себя мига- ние, дергание шеи, пожимание плечом и гримасничанье. Обычные простые и вокальные тики включают в себя откашливание, лаянье, фырканье, шмыганье и шипение. Обычные сложные моторные тики включают поколачи- вание себя, подпрыгивание и скакание. Обычный комплекс голосовых ти- ков включает повторение особых слов и иногда использование социально неприемлемых (часто непристойных) слов (копролалия), и повторение собственных звуков или слов (палилалия). Существует огромное разнообразие в тяжести тиков. С одной сторо- ны, феномен является почти нормой, когда у одного из пяти, десяти детей отмечаются транзиторные тики в какое-либо время. С другой сто- роны, синдром Жилль де ла Туретта относится к редкому хроническому, инвалидизирующему расстройству. Существует неопределенность в отно- шении того, представляют ли эти крайности различные состояния или противоположные полюса одного континуума, многие исследователи рас- сматривают последнее как более вероятное. Тики существенно более часто отмечаются у мальчиков, чем у девочек, и обычна наследственная отягощенность. Диагностические указания: Главными признаками разграничения тиков от других двигательных нарушений является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный ха- рактер движений наряду с отсутствием доказательств лежащего в основе патологии неврологического расстройства; повторяемость движений, (обычно) их исчезновение во время сна; и легкость, с которой они добровольно могут быть вызваны или подавлены. Отсутствие ритмичности позволяет дифференцировать тики от стереотипных повторяющихся движе- ний, наблюдаемых при некоторых случаях аутизма или при умственной отсталости. Манерная двигательная активность, отмечаемая при тех же расстройствах, имеет тенденцию охватывать более сложные и разнооб- разные движения, чем обычно наблюдаемые при тиках. Обсессивно-ком- пульсивная активность иногда походит на сложные тики, но отличие в том, что ее форма склонна определяться целью (например, касание к некоторым предметам или их поворачивание определенное число раз), а не вовлеченными мышечными группами; однако иногда дифференциация очень трудна. Тики часто встречаются как изолированный феномен, но нередко они сочетаются с широким спектром эмоциональных нарушений особенно, на- вязчивых и ипохондрических феноменов. Специфические задержки разви- тия также связаны с тиками. Нет четкой разделительной линии между тиками с какими-либо со- путствующими эмоциональными расстройствами и эмоциональными рас- стройствами с какими-либо сопутствующими тиками. Однако диагноз дол- жен представлять основной вид патологии. F95.0 Транзиторные тики Выявляются общие критерии тикозного расстройства, но тики не сохраняются более 12 месяцев. Это наиболее частая разновидность ти- ков, и самая частая в возрасте 4 или 5 лет; тики обычно имеют форму мигания, гримасничания или подергивания головы. В некоторых случаях тики отмечаются как единственный эпизод, но в других случаях есть ремиссии и рецидивы через некоторый период времени. F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы Отвечают общим критериям тикозного расстройства, при котором имеется моторный или голосовой тик (но не оба); тики могут быть либо единичными, либо множественными (но обычно множественные) и длятся более года. F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром Жилль де ла Туретта) Разновидность тикозного расстройства, при котором есть, или име- лись, множественные двигательные тики и один или более голосовых ти- ков, хотя они возникают не всегда одновременно. Почти всегда отмеча- ется начало в детском или подростковом возрасте. Обычным является развитие двигательных тиков перед голосовыми; часто симптоматика ухудшается в подростковом возрасте; и для расстройства характерно сохранение в зрелом возрасте. Голосовые тики часто множественные со взрывчатыми, повторяющими- ся вокализациями, откашливанием, хрюканьем, и могут использоваться непристойные слова или фразы. Иногда отмечается сопутствующая эхоп- раксия жестов, которая также может быть непристойной (копропраксия). Как и двигательные тики, голосовые тики могут быть самопроизвольно подавлены на короткие периоды времени, могут обостряться под воз- действием стресса и исчезать во время сна. F95.8 Другие тики F95.9 Тики неуточненные Не рекомендуемая остаточная категория для расстройства, которое удовлетворяет общим критериям тикозного расстройства, но в котором не уточнена определенная подрубрика или в которой признаки не удов- летворяют критериям F95.0, F95.1 или F95.2. Включаются: - тики БДУ. /F98/ Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте Эта рубрика охватывает гетерогенную группу расстройств, общим для которых является начало в детском возрасте, но в других аспектах эти расстройства во многом различаются. Некоторые из этих состояний представляют хорошо установленные синдромы, но другие являются не более чем комплексом симптомов, для которых отсутствует доказа- тельство нозологической самостоятельности, но которые включены сюда из-за их частоты и сочетания с психосоциальными проблемами, а также потому, что они не могут быть отнесены к другим синдромам. Исключаются: - приступы задержки дыхания (R06.8); - расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2); - гиперсомноленция и мегафагия (синдром Клейне-Левина) (G47.8); - расстройства сна неорганической этиологии (F51.х); - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х). F98.0 Энурез неорганической природы Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умствен- ному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контро- ля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологи- ческим нарушением или эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта. Энурез может отмечаться с рождения (патологическая задержка нор- мального младенческого недержания или возникать вслед за периодом приобретенного контроля за мочевым пузырем. Позднее начало (или вто- ричное) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть как моносимптоматическое состояние или может сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами. В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возни- кать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, энурез может способствовать формированию других психических наруше- ний, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства мо- гут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнений решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоцио- нальное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему. Диагностические указания: Нет четкого разграничения между нормальными вариантами в возрас- те приобретения контроля за мочевым пузырем и энурезом - расстрой- ством. Однако энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до возраста 5 лет или с умственным возрастом до 4 лет. Если энурез со- четается с каким-либо другим эмоциональным или поведенческим рас- стройством, обычно он составляет первичный диагноз, только если не- произвольное упускание мочи случается по крайней мере несколько раз в неделю или если другие симптомы показывают какую-либо временную связь с энурезом. Энурез иногда встречается в сочетании с энкопре- зом; в таком случае должен быть диагностирован энкопрез. Иногда у ребенка возникает преходящий энурез вследствие цистита или полиурии (как при диабете). Однако это не составляет основное объяснение для энуреза, который упорно продолжается после того как инфекция пролечена или после того как полиурия взята под контроль. Нередко цистит может быть вторичным по отношению к энурезу, возник- нув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у дево- чек) в результате постоянной влажности. Включаются: - функциональный энурез; - психогенный энурез; - недержание мочи неорганического происхождения; - энурез первичный неорганической природы; - энурез вторичный неорганической природы. Исключается: - энурез БДУ (R32). F98.1 Энкопрез неорганической природы Повторяющееся, произвольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, кото- рые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой цели. Состояние может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя поте- рю навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля за кишечником; или же речь идет о намеренном отложении кала в непод- ходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль за функцией кишечника. Состояние может встречаться как моносимптомати- ческое расстройство или быть частью более широкого расстройства, особенно эмоционального расстройства (F93.х) или расстройства пове- дения (F91.х). Диагностические указания: Решающим диагностическим признаком является отхождение кала в неподходящих местах. Состояние может возникнуть несколькими различ- ными путями. Во-первых, оно может представлять отсутствие обучения туалету или отсутствие адекватного результата обучения. Во-вторых, оно может отражать психологически обусловленное расстройство, при котором есть нормальный физиологический контроль над дефекацией, но по какой-либо причине, такой как отвращение, сопротивление, неспо- собность подчиняться социальным нормам, происходит испражнение в не предназначенных для этого местах. В третьих, оно может происходить из физиологической задержки кала, включающей его плотное сжимание с вторичным переполнением кишечника и отложением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникнуть как результат ссор между родителем и ребенком при обучении контролю над кишечником, как результат задержки кала из-за болезненности дефекации (например, вследствие анальной трещины) или по другим причинам. В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу или окружающей обстановке и реже может быть введение пальца в анус или мастурбация. Обычно имеется некоторая степень сопутствую- щих эмоциональных (поведенческих) расстройств. Не существует четко очерченного разграничения между энкопрезом с каким-либо сопутствую- щим эмоциональным (поведенческим) расстройством и каким-либо другим психическим расстройством, включающим энкопрез как дополнительный симптом. Рекомендуется кодировать энкопрез (F98.1), если энкопрез является преобладающим феноменом, а если нет, то другое нарушение (или если частота энкопреза реже одного раза в месяц). Энкопрез и энурез нередко сочетаются, и в таком случае предпочтение следует от- давать энкопрезу. Энкопрез может иногда следовать за органическим состоянием, таким как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная инфекция. Должно кодироваться только органическое состояние, если оно составляет достаточное объяснение для пачкания калом, но если оно служит дополнительной, но не достаточной причиной, то должен ко- дироваться энкопрез (в дополнение к соматическому состоянию). Дифференциальный диагноз: Важно учитывать: а) энкопрез, обусловленный органическим заболеванием, как аганг- лионозный мегаколон (аганглионоз толстой кишки) (Q43.1) или расщелина позвоночника (Q05.-). (Заметьте, однако, что энкоп- рез может сопровождаться или возникать вслед за такими состо- яниями как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная ин- фекция); б) запор, включающий перегрузку калом, имеющий следствием пачка- ние калом жидкими или полужидкими фекалиями в результате "пе- реполнения" прямой кишки (K59.0); в некоторых случаях энкоп- рез и запор могут сосуществовать; в таких случаях кодируется энкопрез (с дополнительным соматическим кодированием состоя- ния, обусловливающего запор). Включаются: - функциональный энкопрез; - психогенный энкопрез; - недержание кала неорганической природы. Исключается: - энкопрез БДУ (R15). F98.2 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте Разнообразные проявления нарушений питания, обычно специфичные в младенчестве и раннем детстве. Это расстройство обычно включает в себя отказ от пищи и крайнюю привередливость при наличии адекватного количества и качества пищи и умелого кормящего лица и при отсутствии органического заболевания. В качестве сопутствующего расстройства может отмечаться жевание жвачки (повторные срыгивания без тошноты или желудочно-кишечных заболеваний). Диагностические указания: Незначительные нарушения питания являются обычными в младенчест- ве и детстве (в форме привередливости, предполагаемого недоедания или предполагаемого переедания). Сами по себе эти признаки не указы- вают на расстройство. Нарушение должно диагностироваться только тог- да, когда выраженность этих признаков выходит за пределы нормы, или когда природа проблем питания качественно анормальна по характеру, или когда ребенок недостаточно прибавляет в весе или теряет вес в течение по крайней мере одного месяца. Дифференциальный диагноз: Это расстройство важно дифференцировать от: а) состояний, когда ребенок с готовностью берет пищу от взрослых иных, чем обычные кормящие лица воспитатели; б) органического заболевания, достаточного для объяснения отказа от пищи; в) нервной анорексии и другого расстройства приема пищи (F50.х); г) более широкого психического расстройства; д) поедания несъедобного (пика) младенцами и днетьми (F98.3); е) трудностей питания и нарушений управления питанием (R63.3). Включается: - расстройство в виде срыгивания у младенцев. Исключаются: - нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (F50.х); - трудности вскармливания и введения пищи (R63.3); - проблемы вскармливания новорожденного (P92.-); - поедание несъедобного младенцами и детьми (F98.3). F98.3 Поедание несъедобного (пика) младенцами и детьми Стойкое питание непищевыми веществами (такими, как грязь, краски и др.). Пика может возникать как один из многих симптомов, являясь частью более широкого психического расстройства (такого, как ау- тизм), или может встречаться как относительно изолированное психопа- тологическое поведение; только последнее следует кодировать здесь. Феномен является наиболее распространенным среди умственно отсталых детей, и если отмечается умственная отсталость, то следует использо- вать код F70 - F79. Однако пика может также встречаться у детей с нормальным интеллектом (обычно у маленьких детей). F98.4 Стереотипные двигательные расстройства Произвольные, повторяющиеся, стереотипные, нефункциональные (и часто ритмические) движения, которые не связаны с каким-либо уста- новленным психическим или неврологическим состоянием. Когда такие движения отмечаются как симптом какого-либо другого расстройства, то должно кодироваться только общее расстройство (то есть F98.4 не должно использоваться). Движения, которые не являются самоповреждаю- щими, включают: раскачивание тела, качание головой, ощипывание во- лос, накручивание волос, манерный щелчок пальцем, взмахивание рукой (кусание ногтей, сосание большого пальца руки и ковыряние в носу не должны включаться, так как не являются хорошими показателями психо- патологии, и не представляют значительной важности для общественного здоровья, чтобы оправдать их классификацию). Стереотипное самопов- реждающее поведение включает: повторяющиеся удары головой, шлепанье по лицу, тыканье глаз и кусание рук, губ и других частей тела. Все стереотипные двигательные расстройства встречаются более часто в со- четании с умственной отсталостью (в этом случае следует кодировать оба расстройства). Тыканье глаз особенно часто встречается у детей с нарушением зрения. Однако лишение зрения не составляет достаточное объяснение этому и когда встречаются оба нарушения - тыканье глаз и слепота (или частичная слепота), то они должны кодироваться также оба: ты- канье глаз F98.4, а состояние зрения кодируется соответствующим ко- дом соматического расстройства. Включается: - привычная стереотипия. Исключаются: - патологические непроизвольные движения (R25.-); - двигательные расстройства органического происхождения (G20 - G26); - тики (F95.х); - стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (такого как общее расстройство развития) (F00 - F95); - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х); - трихотилломания (F63.3); - кусание ногтей (F98.8); - ковыряние в носу (F98.8); - сосание пальца (F98.8). F98.5 Заикание (запинание) Речь, которая характеризуется частым повторением или пролонгаци- ей звуков или слогов, или слов; или частыми остановками или нереши- тельностью в речи, что разрывает ее ритмическое течение. Небольшие дизритмии этого типа достаточно обычны как преходящая фаза в раннем детстве, или как незначительный, но стойкий признак в позднем детс- тве и в зрелом возрасте. Они должны классифицироваться как рас- стройство, только если их тяжесть такова, что заметно нарушает плав- ность речи. Могут отмечаться сопутствующие движения лица и/или дру- гих частей тела, что совпадает по времени с повторениями, пролонга- циями или остановками в течении речи. Заикание следует дифференциро- вать от речи взахлеб (смотри ниже) и от тиков. В некоторых случаях могут быть сопутствующие расстройства развития речи, которые должны кодироваться отдельно в рубрике F80.-. Включаются: - заикание, обусловленное психогенными факторами; - заикание, обусловленное органическими факторами. Исключаются: - тики (F95.х); - речь взахлеб (F98.6); - неврологическое расстройство, обусловливающее дизритмию речи (G00 - G99); - прогрессирующая изолированная афазия (G31.0); - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х). F98.6 Речь взахлеб Быстрый темп речи с расстройством плавности, но без повторений или нерешительности в такой выраженности, что уменьшается понятность речи.Речь обычно неустойчивая и дизритмичная с быстрыми, резкими всплесками, что обычно включает в себя нарушение фразирования (то есть перемежающиеся остановки и порывы речи с выговариванием групп слов, не имеющих отношения к грамматической структуре предложения). Включаются: - тахилалия; - полтерн. Исключаются: - заикание (F98.5); - тики (F95.х); - неврологические расстройства, обусловливающие дизритмии речи (G00 - G99); - обсессивно-компульсивные расстройства (F42.х). F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст Включаются: - кусание ногтей; - ковыряние в носу; - сосание пальца; - неумеренная мастурбация; - дефицит внимания без гиперактивности; - расстройство внимания без гиперактивности. F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное /F99/ Неуточненные психические расстройства Это не рекомендуемая остаточная категория, используется когда не может быть использован другой код из F00 - F98. F99.1 Психотическое расстройство без дополнительных уточнений Включается: - психотическое расстройство БДУ. Исключается: - органическое психотическое расстройство БДУ (F06.919); F99.1 Непсихотическое расстройство без дополнительных уточнений Включается: - непсихотическое расстройство БДУ. Исключается: - органическое непсихотическое расстройство БДУ (F06.929); F99.9 Психическое расстройство без дополнительных уточнений Включается: - психическое расстройство БДУ. Исключается: - органическое психическое расстройство БДУ (F06.999);